Приложение 2
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 164-И “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов”
Рекомендуемый образец 
Полный список учредителей (акционеров)

(полное фирменное наименование и место нахождения негосударственного пенсионного фонда)
№ п/п	Полное фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица) учредителя (акционера) негосударственного пенсионного фонда	ИНН учредителя (акционера) негосударственного пенсионного фонда	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя учредителя (акционера) фонда – юридического лица и реквизиты его документа, удостоверяющего личность, либо реквизиты документа, удостоверяющего личность учредителя (акционера) – физического лица	Реквизиты учредителя (акционера)	Предполагаемый размер участия учредителя (акционера) в уставном капитале	Оплачено по состоянию на	
						“		”		20		г.	
							
				место нахождения, адрес, телефон, факс; код ОКПО; код страны; организационно-правовая форма; ОГРН (ОГРНИП); БИК и регистрационный номер, присвоенный Банком России (для учредителя (акционера) – кредитной организации)	платежные реквизиты; номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт этот счет, ее ОГРН и регистрационный номер, присвоенный Банком России	в рублях	доля в уставном капитале (в процентах)	внесено (рублей)	доля в уставном капитале (в процентах); количество голосов, принадлежащих учредителю (акционеру)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	
										
Акции, перешедшие к негосударственному пенсионному фонду  	(количество и стоимость в рублях).

Итого  	.
(общая сумма уставного капитала негосударственного пенсионного фонда)
Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителя (акционера) фонда
№
п/п	Полное фирменное наименование юридического лица	Место нахождения (для иностранных лиц – место учреждения), почтовый адрес	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Способ (вид) и основание контроля	
1	2	3	4	5	
					
Сведения о физических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителей (акционеров) негосударственного пенсионного фонда
№
п/п	Фамилия, имя,
отчество
(последнее – при наличии), дата и
место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)	Адрес регистрации;
адрес постоянного
места жительства	Полное фирменное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо	Способ (вид) и основания контроля	
1	2	3	4	5	6	
						
Сведения о группе лиц, в которую входит (войдет) учредитель (акционер) негосударственного пенсионного фонда
№
п/п	Полное фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица)	Место нахождения (для иностранных лиц – место учреждения; для физических лиц – место регистрации и место постоянного проживания)	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций – номер, присвоенный в торговом реестре или учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц – ИНН и дата его присвоения (если имеется)	Основание для включения
лица в группу (доля акций фонда)	
1	2	3	4	5	

					
(наименование уполномоченного лица)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.1