Приложение 12
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 164-И “О порядке принятия Банком России решения о государственной регистрации негосударственных пенсионных фондов, о предоставлении или о переоформлении лицензии негосударственных пенсионных фондов, порядке ведения реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов, порядке регистрации правил (изменений в правила) негосударственных пенсионных фондов”
ВЫПИСКА
из реестра лицензий негосударственных пенсионных фондов
“		”				
(дата составления выписки)

(полное фирменное наименование негосударственного пенсионного фонда)
1	Номер лицензии		
2	Дата принятия решения о предоставлении лицензии		
3	Наименование органа, выдавшего лицензию		
4	Срок действия лицензии		
5	Действие лицензии (лицензия действует, лицензия аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)		
6	Дата принятия решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)		
7	Сведения о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, и основание его переоформления		
8	Основной государственный регистрационный номер негосударственного пенсионного фонда, дата внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 года), дата регистрации, наименование органа, зарегистрировавшего юридическое лицо		
9	Место нахождения негосударственного пенсионного фонда		
10	Адрес негосударственного пенсионного фонда		
11	Номер (номера) телефона, факса		
12	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”		
13	Адрес электронной почты (при наличии)		
14	Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного исполнительного органа		

(наименование должности)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)