Приложение 3
Инспекция МНС России 

Адрес 

Управление МНС России 

Адрес

	№		

СПРАВКА
О НАЧИСЛЕННЫХ И УПЛАЧЕННЫХ В ТЕЧЕНИЕ ДВУХ МЕСЯЦЕВ
СУММАХ НАЛОГОВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ,
РЕГИОНАЛЬНЫЙ И (ИЛИ) МЕСТНЫЙ БЮДЖЕТЫ
	ИНН											

(полное наименование организации)	
ПО СОСТОЯНИЮ НА 
(дата подачи заявления о предоставлении права на реструктуризацию)
(тыс. руб.)

Бюджеты	Задолженность
на  	99	Начислено
с 	99
по	99	Уплачено
с	99
по 	99	Задолженность
на 	99
(дату подачи заявления)	
	Недоимка	Пени
и
штрафы	Налоги
и сборы	Пени
и
штрафы	Налоги
и сборы	Пени
и
штрафы	Недоимка	Пени
и
штрафы	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Федеральный									
Региональный									
Местный									

Руководитель налогового органа
		/		/	
	Подпись		Ф.И.О.		

“		”		1999 г.	
число		месяц		
М.П.