Приложение 1
В 

(наименование налогового органа*)
ЗАЯВЛЕНИЕ
	ИНН											

(полное наименование организации**)	
	
(юридический адрес организации***)	

просит разрешить в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 №1002 реструктуризацию задолженности перед
бюджетом по состоянию на 01.	.99 и предоставить право равномерной уплаты задолженности по налогам и сборам в течение 	лет, по пеням и штрафам - в течение 	лет после погашения задолженности по налогам и сборам, в том числе:
Вид бюджета	Всего задолженность (тыс. руб.)	В том числе	
		недоимка по налогам и сборам (тыс. руб.)	штрафы, пени
(тыс. руб.)	
Федеральный				
Региональный				
Местный				
Условия по предоставлению права на реструктуризацию кредиторской задолженности, установленные п.3 Порядка, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.09.99 №1002, выполнены:

(указываются два последних месяца, до подачи заявления о предоставлении права на реструктуризацию, полного
внесения текущих налоговых платежей)
Руководитель организации		/		/		
	Подпись		Ф.И.О.		Дата	
М.П.
Дата поступления заявления		.		.	99		/		/	
(отметка МНС России или территориального органа МНС России)	Подпись		Ф.И.О.		
Дата поступления заявления		.		.	99		/		/	
(отметка ФСФО России или территориального органа ФСФО России)	Подпись		Ф.И.О.		
________________________
* Наименование налогового органа: МНС России, Управление МНС России, инспекция МНС России.
** Написание наименования организации производится в строгом соответствии с учредительными документами.
*** Написание адреса производится в строгом соответствии с указанным порядком: почтовый индекс; наименование государства; наименование региона (республика в составе государства, край, область, автономные образования); наименование района; наименование населенного пункта (город, поселок и др.); наименование части населенного пункта (улица, проспект, переулок и др.); номер дома; корпус или строение; номер квартиры.