Приложение № 4
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака, и прилагаемым к ней документам и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России 
от 01.03.2023 № 134)
ФОРМА 
ходатайства об изменении в заявке на товарный знак сведений о заявителе в связи
с передачей права на регистрацию товарного знака другому лицу
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
об изменении в заявке на товарный знак сведений о заявителе в связи с передачей
права на регистрацию товарного знака другому лицу	
		
№ заявки:  			Дата подачи:		Дата поступления:	
(указывается номер заявки на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака)						
Заявитель (указываются наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре
юридических лиц (ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места
жительства, название страны):  
	
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны):  
	Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны):  
	
Представитель (указывается лицо (лица), назначенное (назначенные) заявителем (заявителями) своим
(своими) представителем (представителями) для ведения дел с Роспатентом при осуществлении
юридически значимых действий по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания,
коллективного знака и (или) являющееся (являющиеся) таковым (таковыми) в силу закона):
	
Прошу изменить в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака сведения о заявителе в связи с передачей
или переходом права на регистрацию товарного знака	
Новый заявитель (указываются полное наименование юридического лица,  адрес юридического лица
в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия,
имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны):  

	
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН (при наличии):  
КПП (при наличии):  
КОД страны ST.3 (если он установлен):  
СНИЛС:  	
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны):  
	Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны):  
	
E-mail (при наличии):  	
Представитель нового заявителя:  	
Срок представительства:  	
Адрес для переписки с Роспатентом (указывается почтовый адрес или адрес электронной почты,
фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица):  
	
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем) (для представления третьим
лицам, для публикации):  

		Уплачена пошлина по подпункту 2.6.2 приложения № 1 к Положению о патентных
	
и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом
на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной
регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией
и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование
места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения 
исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования
такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права
на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941.	
Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное
(сокращенное (при наличии) наименование юридического лица):  
	
Приложение:	Количество листов
в 1 экземпляре	Количество экземпляров	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины			
(представляется по инициативе заявителя)			
			
		листы для продолжения			

		выписка из ЕГРЮЛ (представляется по инициативе заявителя)			

		выписка из Единого государственного реестра
			
индивидуальных предпринимателей (представляется по инициативе заявителя)			
			
		документ, подтверждающий передачу права			

		другие документы (указать):  			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального
закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный
закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное
государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной
собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в настоящем ходатайстве, в целях и объеме,
необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем ходатайстве (за исключением согласия представителя),
на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве,
в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах
Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-
телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем
ходатайстве.	
Подпись	
	
(Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя (заявителей), или представителя заявителя (представителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии),
подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица
подпись руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии)	

	см. продолжение на дополнительном листе