Приложение № 3
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака, и прилагаемым к ней документам и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России 
от 01.03.2023 № 134)
ФОРМА 
заявления о внесении изменений в заявку в части изменения сведений
о заявителе вследствие изменения наименования (имени) или места нахождения
(места жительства)
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в заявку в части изменения сведений о заявителе вследствие изменения наименования (имени) или места нахождения (места жительства)	
		
№ заявки (указывается номер заявки на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного
знака):  			Дата подачи:		Дата поступления:	
						
ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛИ) (указывается полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)
или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны):  

Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны):  
	Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны):  
	
Представитель:
(указывается лицо (лица), назначенное (назначенные) заявителем (заявителями) своим (своими) представителем (представителями)
для ведения дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации товарного знака,
знака обслуживания, коллективного знака и (или) являющееся (являющиеся) таковым (таковыми) в силу закона)

Прошу изменить в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака
обслуживания, коллективного знака следующие сведения о заявителе:	
		имя или наименование заявителя	
	
		адрес места жительства или адрес в пределах места нахождения заявителя	
	
		контактные данные для связи с заявителем (правообладателем)	
(для представления третьим лицам, для публикации)	
	
		другие виды изменений	
	
Основания для изменения сведений о заявителе: (указать какие)  
	
Новые сведения о заявителе (указываются полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах
места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина
и адрес его места жительства, название страны):  
	
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН (при наличии):
КПП (при наличии):  
КОД страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен):  
СНИЛС (при наличии):  	
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны):  
	Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны):  
	
E-mail (при наличии):  	
Представитель:  
	
Срок представительства:  
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
	
Адрес для переписки с Роспатентом (почтовый адрес или адрес электронной почты,  фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица)  
	
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем) (для представления третьим лицам, 
для публикации):  
	
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов
в 1 экземпляре	Количество экземпляров	
			
		листы для продолжения			

		выписка из ЕГРЮЛ (представляется по инициативе заявителя)			

		выписка из Единого государственного реестра			
индивидуальных предпринимателей (представляется по инициативе
заявителя)			
			
		другие документы (указать):  			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального
закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное
государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной
собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях и объеме, необходимых
для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку
их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте в связи
с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии
со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах
Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-
телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем
заявлении.	
Подпись	
	
(Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического
лица подпись руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии)	

	см. продолжение на дополнительном листе