Приложение № 16
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака, и прилагаемым к ней документам и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 01.03.2023 № 134)
ФОРМА 
ходатайства о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве 
на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	ВХОДЯЩИЙ №	
(заполняется Роспатентом)	(заполняется Роспатентом)	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, 
Российская Федерация	
ХОДАТАЙСТВО
о выдаче дубликата свидетельства об исключительном праве на товарный знак, 
знак обслуживания, коллективный знак	
№ государственной регистрации:  
	Дата государственной регистрации:  
	
Заявитель (указываются полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, 
название страны):  
	
Телефон (телефоны) (при наличии, с кодом страны):
	Факс (факсы) (при наличии, с кодом страны):
	
Представитель (указывается лицо (лица), назначенное (назначенные) заявителем (заявителями) своим (своими) представителем (представителями) для ведения дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака и (или) являющееся (являющиеся) таковым (таковыми) в силу закона):
	
Адрес для переписки с Роспатентом (указывается почтовый адрес или адрес электронной почты, фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица):  
	
Контактные данные для связи с заявителем (правообладателем):  
(для представления третьим лицам, для публикации)
	
Прошу выдать дубликат свидетельства об исключительном праве на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак.	
	
		Уплачена пошлина по подпункту 2.15 приложения № 1 к Положению о патентных и иных 
	
пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом
на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права
на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации
от 10 декабря 2008 г. № 941.	
Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное (сокращенное (при наличии) наименование юридического лица):  
	
Приложение (приложения):	Количество листов
в 1 экземпляре	Количество экземпляров	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины			
(представляется по инициативе заявителя)			
			
		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		другие документы (указать):  			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных
в настоящем ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящем ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте в связи
с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя (заявителей), или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии)	

	см. продолжение на дополнительном листе