Приложение № 1
к Требованиям к документам, содержащимся в заявке на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака, и прилагаемым к ней документам и их формам
(в ред. Приказа Минэкономразвития России 
от 01.03.2023 № 134)
ФОРМА
заявки на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания,
коллективного знака
ЗАЯВКА
на государственную регистрацию товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
оригиналов документов заявки
(заполняется Роспатентом)	(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №
(заполняется Роспатентом)	ВХОДЯЩИЙ №
(заполняется Роспатентом)	
			
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать обозначение в качестве товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака в Российской Федерации	(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ
С РОСПАТЕНТОМ: (почтовый адрес
или адрес электронной почты, фамилия, имя,
отчество (при наличии) гражданина или полное наименование юридического лица)

	
	КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ 
СВЯЗИ С ЗАЯВИТЕЛЕМ (ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ)
(номер телефона, факса и адрес электронной 
почты (e-mail) (при наличии) для представления третьим лицам, для публикации)

(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (указываются полное наименование юридического лица, адрес юридического лица в пределах места нахождения (в соответствии со сведениями, 
содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц (ЕГРЮЛ)
или фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина и адрес его места жительства, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ
ЗАЯВИТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН (при наличии):  
КПП (при наличии):  
СНИЛС (при наличии):  
КОД СТРАНЫ ПО СТАНДАРТУ 
ВОИС ST.3 (если он установлен):  
КИО (при наличии):  	
Телефон (при наличии):	Факс (при наличии):	E-mail (при наличии):		
				
(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное (указанные) ниже лицо (лица) назначено (назначены) заявителем (заявителями) своим (своими) представителем (представителями) для ведения дел с Роспатентом при осуществлении юридически значимых действий по государственной регистрации товарного знака, знака обслуживания, коллективного знака 
и (или) является (являются) таковым (таковыми) в силу закона	Является:	
			патентным поверенным	
	(патентными поверенными)	
			иным представителем	
		
Фамилия, имя, отчество (при наличии):  	Телефон (при наличии):  

Факс (при наличии):  
Электронная почта (при наличии):  
	
Адрес (указывается почтовый адрес или адрес электронной почты):  		
Срок представительства:
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)
	Регистрационный номер
(регистрационные номера)
патентного поверенного
(патентных поверенных)

		(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ	(571) ОПИСАНИЕ ЗАЯВЛЯЕМОГО ОБОЗНАЧЕНИЯ	

	
		заявляемое обозначение представлено на отдельном материальном носителе, а именно: 	
	
		(591) цвет или цветовое сочетание (если испрашивается государственная регистрация знака в цветном исполнении):	

		(550) указание, относящееся к виду знака:		словесный знак		изобразительный знак		световой знак	
	
		изменяющийся знак		позиционный знак		осязательный знак		вкусовой знак	
	
		(554) объемный знак		(555) голографический знак		(556) звуковой знак		(557) обонятельный знак	
	
		(558) знак, состоящий исключительно из одного или нескольких цветов	
	
		комбинированный знак	
	
		характеристики знака, не являющегося словесным, изобразительным или их комбинацией:	
	
(если характеристики не умещаются в отведенной графе, то они полностью приводятся на отдельном листе в качестве приложения
к заявке)	
		(551) коллективный знак		(526) неохраняемые элементы:  	
	
(511) ПЕРЕЧЕНЬ ТОВАРОВ, в отношении которых испрашивается регистрация знака, коллективного знака, сгруппированных по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ), принятой в соответствии с Соглашением о Международной классификации товаров и услуг для регистрации
знаков, заключенным в г. Ницце 15 июня 1957 г.:	
	
Класс	Наименование товаров и (или) услуг	

		

		

		
		
Если перечень не умещается в отведенной графе, то он полностью приводится на отдельном листе в качестве приложения к заявке	
ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ПРИОРИТЕТ ТОВАРНОГО ЗНАКА ПО ДАТЕ:	
		(320) подачи первой (первых) заявки (заявок) в государстве - участнике Конвенции по охране промышленной
	
собственности, заключенной 20 марта 1883 года в г. Париже (Франция) (дата вступления в силу для СССР
7 октября 1975 г. в соответствии с постановлением Совета Министров СССР от 29 августа 1975 г.) (пункт 1
статьи 1495 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – Кодекс)	
	
		(230) начала открытого показа экспоната на выставке (пункт 2 статьи 1495 Кодекса)	
	
		(641) приоритета первоначальной заявки, из которой данная заявка выделена (пункт 2 статьи 1494 Кодекса)	
	
		(151) международной регистрации (пункт 4 статьи 1495 Кодекса)	
	
		(646) внесения записи о территориальном расширении по международной регистрации (пункт 4 статьи 1495
	
Кодекса)	
		(646) приоритета международной регистрации (пункт 4 статьи 1495 Кодекса)	

		ПРОШУ УСТАНОВИТЬ ДАТУ ПОДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ ЗАЯВКИ по дате подачи первоначальной	
заявки, из которой данная заявка выделена (статья 1491, пункт 2 статьи 1502 Кодекса):
(220) Дата подачи первоначальной заявки	
			Дата испрашиваемого приоритета	(330) Код страны 
подачи 
(при испрашивании 
конвенционного 
приоритета)	
		(310) № первой заявки			
					
		(641) № первоначальной заявки			
					
		(151) № международной регистрации			
					
1.  			
2.  			
3.  			
	
		ПРОШУ ВЫДАТЬ СВИДЕТЕЛЬСТВО НА БУМАЖНОМ НОСИТЕЛЕ	

		Уплачена пошлина по подпункту		2.1 подпункту		2.2 подпункту		2.4 приложения № 1 к Положению
	
о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом
на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака
и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права
на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной
регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата
или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство
без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.
№ 941.
Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или полное (сокращенное)
(при наличии) наименование юридического лица):  	
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов
в 1 экземпляре	Количество 
экземпляров	
			
		заявляемое обозначение,		в том числе его трехмерная модель			
в электронной форме			
			
		перечень товаров и (или) услуг			

		устав коллективного знака, если заявка подается на коллективный знак			

		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по			
инициативе заявителя)			
			
		перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке			

		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

Дополнительные сведения:		свидетельство №  	
	
		на товарный знак, зарегистрированный ранее	
	
		об исключительном праве на географическое указание, наименование места происхождения товара	
	
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 
2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ)
Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный
институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в настоящей заявке, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в настоящей заявке (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных
в настоящей заявке, в Роспатенте в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных 
заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС
(www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке.	
Подпись	
	
(Подпись, фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя, или представителя заявителя, или иного уполномоченного
лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи
(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного лица, уполномоченного на это
в соответствии с законом и учредительными документами, удостоверяется печатью (при наличии)
Дата подписания настоящей заявки