Приложение N 1. Заявление-анкета на аккредитацию

Приложение N 1

к Положению

С изменениями, внесенными

решением Правления

Федеральной нотариальной палаты

от 17.09.2019, протокол N 10/19

См. данную форму в MS-Word.

В Федеральную нотариальную палату

127006, г. Москва, ул. Долгоруковская,

д. 15, стр. 4 - 5

От _______

Полное наименование страховой организации

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА АККРЕДИТАЦИЮ

Просим аккредитовать

----------------------------------------------------------------------

Полное наименование страховой организации

в качестве страховщика гражданской ответственности нотариусов и внести

----------------------------------------------------------------------

сведения в Реестр аккредитованных Федеральной нотариальной палатой

----------------------------------------------------------------------

страховых организаций

---------------------

Сведения о страховой организации:

1	Сокращенное наименование организации
2	Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
3	Регистрационный номер в Едином государственном реестре субъектов страхового дела
4	Дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц (ЕГРЮЛ)
5	Свидетельство о постановке на налоговый учет
6	Адрес фактический (с индексом)
7	Адрес почтовый (с индексом)
8	Телефон (с указанием кода)
9	Адрес электронной почты
10	Адрес официального сайта	http://
11	Контактное лицо по вопросам аккредитации (Ф.И.О., должность, телефон, e-почта)
12	Код ОКПО
13	Код ОКОНХ
14	Код ОКВЭД
15	Сведения о лицензии
16	Сведения о филиалах
17	Банковские реквизиты организации
18	Размер оплаченного Уставного капитала
19	Уровень рейтинга, присвоенный одним из рейтинговых агентств, указанных в Положении
20	Аудиторская компания

С Положением об аккредитации ознакомлены и обязуемся выполнять.

Руководитель страховой организации

М.П. Подпись Ф.И.О.