Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 21 июля 2015 г. № 474н
Форма
Отказ
от оказания медицинской помощи в рамках клинической
апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
Я,  
(Ф.И.О. гражданина)
“		”				г. рождения, зарегистрированный по адресу:		

(адрес места жительства (пребывания) гражданина либо его законного представителя)
при оказании мне медицинской помощи в рамках клинической апробации в  

(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации

(наименование метода/методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации)

Медицинским работником  
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
			
(подпись)		(Ф.И.О. гражданина, родителя или иного законного представителя гражданина)	

(подпись)		(Ф.И.О. медицинского работника)	

“		”				г.	
(дата оформления)