Приложение 7
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 166-И “О порядке лицензирования акционерных инвестиционных фондов, управляющих компаний и специализированных депозитариев, порядке ведения реестра лицензий акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий управляющих компаний и реестра лицензий специализированных депозитариев, порядке уведомления Банка России об изменении сведений о должностных лицах акционерного инвестиционного фонда, управляющей компании и специализированного депозитария”

(название структурного подразделения Банка России)
Исх. №  

от	“		”				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий

(наименование лицензируемого вида деятельности)

(полное фирменное наименование организации/фамилия, имя, отчество физического лица)

(место нахождения организации/место регистрации физического лица)

(адрес организации (физического лица), номера телефона, факса)
просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении:

(полное фирменное наименование лицензиата)
	.
(место нахождения лицензиата и его ИНН)
					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)