Приложение 6
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 166-И “О порядке лицензирования акционерных инвестиционных фондов, управляющих компаний и специализированных депозитариев, порядке ведения реестра лицензий акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий управляющих компаний и реестра лицензий специализированных депозитариев, порядке уведомления Банка России об изменении сведений о должностных лицах акционерного инвестиционного фонда, управляющей компании и специализированного депозитария”

(название структурного подразделения Банка России)
Исх. №  

от	“		”				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии

(полное фирменное наименование лицензиата)

(место нахождения лицензиата)

(адрес лицензиата, номера телефона, факса)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности
	.
(название лицензируемого вида деятельности)
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)