Приложение 5
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 166-И “О порядке лицензирования акционерных инвестиционных фондов, управляющих компаний и специализированных депозитариев, порядке ведения реестра лицензий акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий управляющих компаний и реестра лицензий специализированных депозитариев, порядке уведомления Банка России об изменении сведений о должностных лицах акционерного инвестиционного фонда, управляющей компании и специализированного депозитария”

(название структурного подразделения Банка России)
Исх. №  

от	“		”				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

(наименование лицензируемого вида деятельности)

(новые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата – в случае изменения наименования)

(старые полное и сокращенное фирменные наименования лицензиата)

(сведения о правопреемнике лицензиата (полное фирменное наименование, место нахождения и

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае преобразования лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата)

(адрес лицензиата, номера телефона, факса)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата
на учет в налоговом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности
	.
(название лицензируемого вида деятельности)
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)