Приложение 1
к Инструкции Банка России от 29 июня 2015 г. № 166-И “О порядке лицензирования акционерных инвестиционных фондов, управляющих компаний и специализированных депозитариев, порядке ведения реестра лицензий акционерных инвестиционных фондов, реестра лицензий управляющих компаний и реестра лицензий специализированных депозитариев, порядке уведомления Банка России об изменении сведений о должностных лицах акционерного инвестиционного фонда, управляющей компании и специализированного депозитария”

(название структурного подразделения Банка России)
Исх. №  

от	“		”				
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии

(вид деятельности)

(полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(сокращенное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

(место нахождения и адрес соискателя лицензии)

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)

(сведения о единоличном исполнительном органе (наименование должности, фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии), гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

(сведения о контролере (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

(адреса филиалов и иных обособленных структурных подразделений)

(сведения о руководителях филиалов (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии),
гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие, наименование документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ, и (если имеется) дата истечения срока действия документа)

(адрес для направления почтовой корреспонденции, номера телефона и факса соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии в сети “Интернет”, а также адрес электронной почты (при наличии)
Одновременно уведомляем, что письменное согласие на обработку Банком России персональных данных, представленных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, от физических лиц получено.
Приложение:
№ документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров	
1	2	3	4	

					
(наименование должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа соискателя лицензии)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)