3. Сведения о физических лицах, прямо или косвенно распоряжающихся акциями (долями) акционера (участника) соискателя лицензии

N п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)

Адрес регистрации; адрес постоянного места жительства

Полное фирменное наименование юридического лица, которое контролирует физическое лицо

Способ (вид) и основания контроля

1

2

3

4

5

6