Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	

Заявителю	To the Claimant		
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1013DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1013DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ	CLAIM		
	на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов	на	for 			
	от источников в Российской Федерации	200			
	for an exemption of passive incomes sourced in Russia before the payment is made		
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения об источнике дохода  Information about source of income	
Вид дохода
Type of income		

		

ИНН
Identification tax number

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах ***
Total income in whole currency units ***			
	A														Код валюты *
Currency code*	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

Ставка налога
Tax Rate

Номер**
Number**

* - по справочнику “ВIC directory”   by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2   order number in the List of the types of income on page 2
*** - может быть указана приблизительная сумма  can be specified an approximate ammount

																	
Форма  Form 1013DT (1997)	Стр.  Page  2
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Подпись
Signature	
		Печать
Stamp			

					

									Дата Date	
					
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
					
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в	
	It is hereby confirmed that the claimant is a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
Перечень видов доходов  List of types of income		
N	Наименование	Type	N	Наименование	Type	

01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным	Interest from other paper	
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares		бумагам		
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.	11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties	
04	Процентный доход по корреспондентс-	Interest from corresponding accounts	12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties	
	ким счетам		13	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of movable property	
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits		движимого имущества		
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits	14	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of real estate	
07	Процентный доход по 	Interest from corporate bonds		недвижимого имущества		
	корпоративным облигациям		15	Премии по прямому страхованию и	Premiums from direct insurance and	
08	Процентный доход по	Interest from state bonds		сострахованию	coinsurance	
	государственным облигациям		16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance	
09	Процентный (дисконтный) доход по	Interest (discount) from notes	17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums	
	векселям		18	Другие доходы	Other income	

																Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	
		
В уполномоченный налоговый орган Заявителя	
For  Claimant’s  foreign  Tax  authority		
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1013DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1013DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ	CLAIM		
	на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов	на	for 			
	от источников в Российской Федерации	200			
	for an exemption of passive incomes sourced in Russia before the payment is made		
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения об источнике дохода  Information about source of income	
Вид дохода
Type of income		

		

ИНН
Identification tax number

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах ***
Total income in whole currency units ***			
	A														Код валюты *
Currency code*	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

Номер**
Number**

Ставка налога
Tax Rate

* - по справочнику “ВIC directory”	by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2   Order number in the List of the types of income on the page 2
*** - может быть указана приблизительная сумма  can be specified an approximate ammount

																	
Форма  Form 1013DT (1997)	Стр.  Page  2
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Подпись
Signature	
		Печать
Stamp			

					

									Дата Date	
					
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
					
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в	
	It is hereby confirmed that the claimant is a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
Перечень видов доходов  List of types of income		
N	Наименование	Type	N	Наименование	Type	

01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным	Interest from other paper	
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares		бумагам		
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.	11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties	
04	Процентный доход по корреспондентс-	Interest from corresponding accounts	12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties	
	ким счетам		13	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of movable property	
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits		движимого имущества		
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits	14	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of real estate	
07	Процентный доход по 	Interest from corporate bonds		недвижимого имущества		
	корпоративным облигациям		15	Премии по прямому страхованию и	Premiums from direct insurance and	
08	Процентный доход по	Interest from state bonds		сострахованию	coinsurance	
	государственным облигациям		16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance	
09	Процентный (дисконтный) доход по	Interest (discount) from notes	17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums	
	векселям		18	Другие доходы	Other income	

																Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	

В Госналогинспекцию по	To the State Tax Office		№	
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1013DT(1997)
Госналогслужба России
Form 1013DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ	CLAIM		
	на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов	За	for 			
	от источников в Российской Федерации	200			
	for an exemption of passive incomes sourced in Russia before the payment is made		

Место штампа “ПОЛУЧЕНО”

	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления	
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения об источнике дохода  Information about source of income	
Вид дохода
Type of income		

		

Наименование
Name in full

ИНН
Identification tax number

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах ***
Total income in whole currency units ***			
	A														Код валюты *
Currency code*	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

Номер**
Number**

Ставка налога
Tax Rate

* - по справочнику “ВIC directory”	by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2   order number in the List of the types of income on page 2
*** - может быть указана приблизительная сумма  can be specified an approximate ammount

																	
Форма  Form 1013DT (1997)	Стр.  Page  2
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Дата
Date	
		Печать
Stamp			

					
				Подпись
Signature			

4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
					
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в	
	It is hereby confirmed that the claimant is a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
5. Заполняется Госналогинспекцией	Note of the Russian State Tax Office	
С декларируемого в разделе 3 дохода:		
А	Налог не подлежит удержанию	Начальник/Зам.начальника Госналогинспекции
Подпись	Дата	Печать	

				

В	Налог подлежит
удержанию по ставке	Начальник/Зам.начальника Госналогинспекции
Подпись	Дата				

		
Перечень видов доходов  List of types of income		
N	Наименование	Type	N	Наименование	Type	

01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным	Interest from other paper	
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares		бумагам		
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.	11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties	
04	Процентный доход по корреспондентс-	Interest from corresponding accounts	12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties	
	ким счетам		13	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of movable property	
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits		движимого имущества		
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits	14	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of real estate	
07	Процентный доход по 	Interest from corporate bonds		недвижимого имущества		
	корпоративным облигациям		15	Премии по прямому страхованию и	Premiums from direct insurance and	
08	Процентный доход по	Interest from state bonds		сострахованию	coinsurance	
	государственным облигациям		16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance	
09	Процентный (дисконтный) доход по	Interest (discount) from notes	17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums	
	векселям		18	Другие доходы	Other income	
						
																Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	

Налоговому агенту	For the Tax Agent			
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1013DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1013DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ	CLAIM		
	на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов	на	for 			
	от источников в Российской Федерации	200			
	for an exemption of passive incomes sourced in Russia before the payment is made		

Место штампа “ПОЛУЧЕНО”

	Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления	
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения об источнике дохода  Information about source of income	
Вид дохода
Type of income		

		

ИНН
Identification tax number

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах ***
Total income in whole currency units ***			
	A														Код валюты *
Currency code*	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

Номер**
Number**

Ставка налога
Tax Rate

* - по справочнику “ВIC directory”	by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2   order number in the List of types of income on page 2
*** - может быть указана приблизительная сумма  can be specified an approximate ammount

																	
Форма  Form 1013DT (1997)	Стр.  Page  2
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Pоссийской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Дата
Date	
		Печать
Stamp			

					
				Подпись
Signature			

4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
					
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в	
	It is hereby confirmed that the claimant is a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
5. Заполняется Госналогинспекцией	Note of the Russian State Tax Office	
С декларируемого в разделе 3 дохода:		
А	Налог не подлежит удержанию	Начальник/Зам.начальника Госналогинспекции
Подпись	Дата	Печать	

				

В	Налог подлежит
удержанию по ставке	Начальник/Зам.начальника Госналогинспекции
Подпись	Дата				

		
Перечень видов доходов  List of types of income		
N	Наименование	Type	N	Наименование	Type	

01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным	Interest from other paper	
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares		бумагам		
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.	11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties	
04	Процентный доход по корреспондентс-	Interest from corresponding accounts	12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties	
	ким счетам		13	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of movable property	
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits		движимого имущества		
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits	14	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of real estate	
07	Процентный доход по 	Interest from corporate bonds		недвижимого имущества		
	корпоративным облигациям		15	Премии по прямому страхованию и	Premiums from direct insurance and	
08	Процентный доход по	Interest from state bonds		сострахованию	coinsurance	
	государственным облигациям		16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance	
09	Процентный (дисконтный) доход по	Interest (discount) from notes	17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums	
	векселям		18	Другие доходы	Other income	
						
																Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	
		
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)	
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52	
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23	
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1013DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1013DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ	CLAIM		
	на предварительное освобождение от налогообложения пассивных доходов	на	for 			
	от источников в Российской Федерации	200			
	for an exemption of passive incomes sourced in Russia before the payment is made		
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Сведения об источнике дохода  Information about source of income	
Вид дохода
Type of income		

		

ИНН
Identification tax number

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах ***
Total income in whole currency units ***			
	A														Код валюты *
Currency code*	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

Ставка налога
Tax Rate

Номер**
Number**

* - по справочнику “ВIC directory”   by reference book “ВIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2   order number in the List of the types of income on page 2
*** - может быть указана приблизительная сумма  can be specified an approximate ammount

																	
Форма  Form 1013DT (1997)	Стр.  Page  2
Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Pоссийской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов;
the recipient of the above income is being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Подпись
Signature	
		Печать
Stamp			

					

									Дата Date	
					
4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
					
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в	
	It is hereby confirmed that the claimant is a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
Перечень видов доходов  List of types of income		
N	Наименование	Type	N	Наименование	Type	

01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным	Interest from other paper	
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares		бумагам		
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.	11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties	
04	Процентный доход по корреспондентс-	Interest from corresponding accounts	12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties	
	ким счетам		13	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of movable property	
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits		движимого имущества		
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits	14	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of real estate	
07	Процентный доход по 	Interest from corporate bonds		недвижимого имущества		
	корпоративным облигациям		15	Премии по прямому страхованию и	Premiums from direct insurance and	
08	Процентный доход по	Interest from state bonds		сострахованию	coinsurance	
	государственным облигациям		16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance	
09	Процентный (дисконтный) доход по	Interest (discount) from notes	17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums	
	векселям		18	Другие доходы	Other income	

																	

наименование иностран-
ного юридического лица
name  of the  foreign entity

Приложение к форме 1013DT (1997) Enclosure to the form 1013DT (1997)	

Лист Sheet  N

Дата (из раздела 3)
Date from paragraph

		

Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3  Fill in only for the type of income specified in paragraph 3	

Наименование
Name in full

Наименование
Name in full

ИНН
Identification tax number

3.

2.

1.

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах 
Total income in whole currency units 			
	A														Код валюты 
Currency code	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					

Ставка налога
Tax Rate

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

			

ИНН
Identification tax number

1.

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах 
Total income in whole currency units 			
	A														Код валюты 
Currency code	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

			

1.

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								

Ставка налога
Tax Rate

																	
Форма  Form 1013DT (1997)  Приложение  (Enclosure)	Стр.  Page  2
Сумма дохода в целых единицах
Total income in whole currency units			
	A														Код валюты
Currency code	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					

Ставка налога
Tax Rate

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

			

5.

Наименование
Name in full

ИНН
Identification tax number

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах
Total income in whole currency units			
	A														Код валюты
Currency code	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					

Ставка налога
Tax Rate

Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

			

4.

Наименование
Name in full

Контрагент
Contractor		

																											
		
	 Полный адрес
 Full address			

		
Договор
Contract		
	Номер Number		 Дата Date								
		
Сумма дохода в целых единицах
Total income in whole currency units			
	A														Код валюты
Currency code	
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
основной ставке
Amount of tax to be withheld at basic rate			
	B																					
			
Сумма налога, подлежащая удержанию по
Соглашению  Tax under the Treaty			
	C																					
			
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. В – стр. С)
Total tax not subject to withholding (line B – line C)			

Ставка налога
Tax Rate