Поля заполняются печатными буквами  Fields are filled by block letters	

	1-й экз. в Госналогинспекцию по	N		N					
								
	1-st copy to the State Tax Office							
	2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц),
103381, Москва, ул. Неглинная; Телефон (095) 200-05-52	
		
	2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23	
Отметить Check boxes as shown
Форма 1021DT(1997)	ЗАЯВЛЕНИЕ						
Госналогслужба России	о неудержании или удержании по пониженным ставкам	За 200		год		квартал	
	налогов с доходов иностранных банков						
	(для 1-го экз.)	 Отметка Госналогинспекции о получении Заявления	
	Место штампа “ПОЛУЧЕНО”			
			Ф.И.О.			
			Подпись		Дата			

1. Российский банк-заявитель	
	
Наименование																										

		
	
Адрес			

	
Идентификационный но-
мер налогоплательщика												

	Приложение 1 на		листах	Приложение 2 на 		листах				
										
							Печать			
	Руководитель банка (Фамилия)		Подпись				

							
							
	Главный бухгалтер (Фамилия)		Подпись		Дата		

												

							
Примечания:
1.	Если соглашением об избежании двойного налогообложения предусмотрено освобождение от налогообложения
в Российской Федерации конкретных видов доходов, выплачиваемых банком, колонки NN 5 и 6 не заполняются.	
2.	Суммовые значения указываются в тысячах рублей в случаях, если доходы выплачиваются в рублях, или в
единицах иностранной валюты в остальных случаях.	
3.	В графе 1 (“Вид дохода”) приложения 1 и 2 в поле “Символ” проставляется пятизначный символ в соответствии
со схемой аналитического учета доходов и расходов, приведенной в Правилах ведения бухгалтерского учета,
утвержденных Банком России.	
4.	Код валюты выплаты и код страны проставляется по справочнику “BIC directory”.	
5.	По выбору банка может использоваться любое из приложений 1 и 2.	
6.	Допускается применение специально разработанного Госналогслужбой России программного обеспечения для
подготовки данных на бумажных носителях информации или на магнитных носителях в формате, пригодном
для передачи по электронной почте.
Справочные телефоны: 200-00-24; 200-05-52	
* - поле заполняется при указании в качестве вида дохода процента за кредит и имеет следующие значения:
1 – двухсторонние кредиты;	2 – синдицированные кредиты;
3 – консорциональные кредиты;	4 – клубные кредиты.

															
Форма  1021DT (1997)	Стр.  2
Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисле-ния в бюджет	
	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

																Приложение 1 к форме 1021DT (1997)	Лист N	

Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисле-ния в бюджет	
	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

															
Форма  1021DT (1997) (Приложение 1)	Стр. 2
Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисле-ния в бюджет	
	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

	1	2	3	4	5	6	7	

																																	
		Наименование банка	Страна	СВИФТ код	
			
Символ								*																				

															
	Приложение 2 к форме 1021DT (1997)	Лист N	

Иностранный банк-получатель дохода	
	
Наименование банка			
			
СВИФТ код															Страна		Код				
	
Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата
выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисле-ния в бюджет	
	1		2	3	4	5	6	7	

		
Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

															
Форма  1021DT (1997) (Приложение 2)	Стр. 2
Вид дохода	Сумма выплаченного дохода	Валюта выплаты	Дата
выплаты	Сумма удержанного налога	Ставка налога	Дата перечисле-ния в бюджет	
	1		2	3	4	5	6	7	

																																		
		
Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*		

		

Символ								*