Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	

Заявителю	For the Claimant		
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1012DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1012DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ  CLAIM
на возврат налога с дивидендов/процентов
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest		
		За	for 			
		200			
			
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН
Identification tax number		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Инвестиции	Код валюты*
Capital investment	Currency code*		

Описание инвестиции
Description of investment		

					
		
Наименование должника
и его адрес
Name of debtor, address		

Дата приобретения
Date of acquisition

Общий номинал
Total par value

Число акций
Number of shares

																			
					
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				

Ставка налога
Tax Rate

Дивиденды от
дочерней компании
Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on
government bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от
других компаний
Dividends from other
companies		Другие проценты
Other interest		
	C												F											

Ставка налога по Соглашению
Tax rate under the Treaty

Сумма удержанного налога
Amount of Tax withheld			

Сумма налога по Соглашению
Amount of Tax under the Treaty			

Общая сумма налога, подлежащая возврату   Total amount to be reimbursed			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

* - по справочнику “ВIC directory”	by reference book “ВIC directory”
																	
Форма  Form 1012DT (1997)	Стр.  Page  2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код   Country code				
		
Номер счета
Number of Bank account		

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in Russian Federation;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Подпись
Signature	
		Печать
Stamp			

					

										
					
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
	It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	

Дата
Date

		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

																Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	

В Уполномоченный налоговый орган Заявителя  For Claimant’s foreign Tax authority		
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1012DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1012DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ  CLAIM
на возврат налога с дивидендов/процентов
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest		
		За	for 			
		200			
			
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН
Identification tax number		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification Tax number		

3. Инвестиции	Код валюты*
Capital investment	Currency code*		

Описание инвестиции
Description of investment		

					
		
Наименование должника
и его адрес
Name of debtor, address		

Дата приобретения
Date of acquisition

Общий номинал
Total par value

Число акций
Number of shares

																			
					
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				

Ставка налога
Tax Rate

Дивиденды от
дочерней компании
Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on
government bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от
других компаний
Dividends from other
companies		Другие проценты
Other interest		
	C												F											

Ставка налога по Соглашению
Tax rate under the Treaty

Сумма удержанного налога
Amount of Tax withheld			

Сумма налога по Соглашению
Amount of Tax under the Treaty			

Общая сумма налога, подлежащая возврату   Total amount to be reimbursed			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

* - по справочнику “ВIC directory”	by reference book “ВIC directory”
																	
Форма  Form 1012DT (1997)	Стр.  Page  2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код   Country code				
		
Номер счета
Number of Bank account		

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Подпись
Signature	
		Печать
Stamp			

					

Дата
Date

										
					
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
	It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

																Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	

В Госналогинспекцию по	To the State Tax Office		№	

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1012DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1012DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ  CLAIM
на возврат налога с дивидендов/процентов
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest		
		За	for 			
		200			
			
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН
Identification tax number		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification tax number		

3. Инвестиции	Код валюты*
Capital investment	Currency code*		

Описание инвестиции
Description of investment		

					
		
Наименование должника
и его адрес
Name of debtor, address		

Дата приобретения
Date of acquisition

Общий номинал
Total par value

Число акций
Number of shares

																			
					
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				

Ставка налога
Tax Rate

Дивиденды от
дочерней компании
Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on
government bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от
других компаний
Dividends from other
companies		Другие проценты
Other interest		
	C												F											

Ставка налога по Соглашению
Tax Rate under the Treaty

Сумма удержанного налога
Amount of Tax withheld			

Сумма налога по Соглашению
Amount of Tax under the Treaty			

Общая сумма налога, подлежащая возврату   Total amount to be reimbursed			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

* - по справочнику “ВIC directory”	by reference book “ВIC directory”
																	
Форма  Form 1012DT (1997)	Стр.  Page  2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

		
	Страна  Country		Код   Country code				
		
Номер счета
Number of Bank account		

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Дата
Date	
		Печать
Stamp			

					

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с	
	постоянным местопребыванием в			
	It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
		название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		not  taxable	

Подпись
Signature

		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
6. Заполняется Госналогинспекцией  Note of the Russian State Tax Office	
Подлежит возврату		
	Сумма цифрами																				
		
Сумма прописью			
	
	Начальник/Зам. начальника Госналогинспекции	Печать			
					
		Подпись		Дата			
				
Возврат произведен				
	Сумма																
	Подпись должностного лица	Дата 			

	

																Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	
		
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)	
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52	
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23	
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и	
Double Taxation Convention between the Russian Federation and		

Форма 1012DT (1997)
Госналогслужба России
Form 1012DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ  CLAIM
на возврат налога с дивидендов/процентов
for a refund of tax withheld in Russia on dividends/interest		
		За	for 			
		200			
			
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код*   Country code*				
		
ИНН
Identification Tax number		

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется  Authorized representative if any	
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone		

ИНН
Identification Tax number		

3. Инвестиции   Capital investment	Код валюты*
	Currency code*		

Описание инвестиции
Description of investment		

					
		
Наименование должника
и его адрес
Name of debtor, address		

Дата приобретения
Date of acquisition

Общий номинал
Total par value

Число акций
Number of shares

																			
					
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			

Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				

Ставка налога
Tax rate

Дивиденды от
дочерней компании
Dividends from
subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on
government bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от
других компаний
Dividends from other
companies		Другие проценты
Other interest		
	C												F											

Ставка налога по Соглашению
Tax rate under the Treaty

Сумма удержанного налога
Amount of Tax withheld			

Сумма налога по Соглашению
Amount of Tax under the Treaty			

Общая сумма налога, подлежащая возврату   Total amount to be reimbursed			

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	

* - по справочнику “ВIC directory”	by reference book “ВIC directory”
																	
Форма  Form 1012DT (1997)	Стр.  Page  2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full		

																											
		
Полный адрес
Full residential address		

	Страна  Country		Код   Country code				
		
Номер счета
Number of Bank account		

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in Russian Federation;
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	 Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
 I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
	Должность
Occupation
Имя
Name
Подпись
Signature	
		Печать
Stamp			

					

Дата
Date

										
					
5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
	Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
	местопребыванием в			
	It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
		Название страны / name of the country		
	в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и		
	in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and		
			
	Название страны / name of the country		

	Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)	
		не подлежат	in the country of residence	( mark	)	

Дата и место
заполнения
Date and Place

		Not  taxable	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

																	

наименование иностран-
ного юридического лица
name  of  foreign entity

Приложение к Форме 1012DT (1997) Enclosure to the form 1012DT (1997)	

Лист Sheet  N

Дата (из раздела 4)
Date (from paragraph 4)

		

Описание
инвестиции
Description of investment		

				

2.

1.

Наименование долж-
ника и его адрес
Name of debtor, address		
				
Количество акций Number of shares	Общий номинал Total par value	Дата приобретения  Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			
									Код валюты Currency code					
			
Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				
				
Дивиденды от дочер-
ней компании
Dividends from subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от других
компаний Dividends
from other companies				
	C											Другие проценты
Other interest	F											

Описание
инвестиции
Description of investment		

				
		
Наименование долж-
ника и его адрес
Name of debtor, address		
				
Число акций Number of shares	Общий номинал Total par value	Дата приобретения  Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			
									Код валюты Currency code					
			
Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				
				
Дивиденды от дочер-
ней компании
Dividends from subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от других
компаний Dividends
from other companies				
	C											Другие проценты
Other interest	F											

Описание
инвестиции
Description of investment		

				
		
Наименование долж-
ника и его адрес
Name of debtor, address		
				
Число акций Number of shares	Общий номинал Total par value	Дата приобретения  Date of acquisition	

3.

	
Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			
									Код валюты Currency code					
			
Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				
				
Дивиденды от дочер-
ней компании
Dividends from subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от других
компаний Dividends
from other companies				
	C											Другие проценты
Other interest	F											

																	
Форма  Form 1012DT (1997)	cтр. page 2
Описание
инвестиции
Description of investment		

				

4.

5.

Наименование долж-
ника и его адрес
Name of debtor, address		
				
Количество акций Number of shares	Общий номинал Total par value	Дата приобретения  Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			
									Код валюты Currency code					
			
Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				
				
Дивиденды от дочер-
ней компании
Dividends from subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от других
компаний Dividends
from other companies				
	C											Другие проценты
Other interest	F											

Описание
инвестиции
Description of investment		

				
		
Наименование долж-
ника и его адрес
Name of debtor, address		
				
Число акций Number of shares	Общий номинал Total par value	Дата приобретения  Date of acquisition	

Дата начисления дивидендов, процентов
Date of accrued of dividends, interest			
									Код валюты Currency code					
			
Дивиденды за акцию
Dividends per share		Ставка процента
Interest rate (%)		
	A									D				
				
Дивиденды от дочер-
ней компании
Dividends from subsidiary		Проценты по
государственным
ценным бумагам
Interest on government
bonds		
	B												E											
				
Дивиденды от других
компаний Dividends
from other companies				
	C											Другие проценты
Other interest	F											
				
Сумма удержанного налога (по итогам к разделам А,В,С,Е,F)
Amount of Tax withheld (on Total of line A,B,C,E,F)	Ставка и сумма налога по Соглашению
Tax Rate and amount of Tax under Treaty	

Ставка налога
Tax Rate

	A																A															
		
	B																B															
		
	C																C															
		
	E																E															
		
	F																F															

Ставка налога
Tax Rate