Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	
Заявителю For the Claimant	

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and	

Форма 1011DT (1997) Госналогслужба России
Form 1011DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на возврат налога с дохода  от источников в Российской Федерации (кроме
дивидендов/процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)	За	for
200			

	Место штампа “ПОЛУЧЕНО”		Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления	
				
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код *	Country code*				
								
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration																										

2. Уполномоченный представитель, если такой имеется Authorized representative if any	
				
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone				
				
ИНН
Identification tax number																										

3. Сведения об источнике дохода Information about source of income	
Вид дохода
Type of income							
			Номер**
Number**				

Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты *
Currency code*	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed												

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	
* - по справочнику “BIC directory”	by reference book “BIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя
Order number in the List of the types of income, named in the Claimant’s copy of the Form

Форма	Form 1011DT (1997)	Стр.	 Page	2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код	Country code				
				
Номер счета
Number of Bank account																											

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
				Должность
Occupation	
		Печать
Stamp			
				Имя
Name	
					
				Подпись
Signature	
					
				Дата
Date	

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в	
It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
название страны / name of the country	
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	
			
	название страны / name of the country		

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)
in the country of residence	( mark	)	
	не подлежат
not taxable			

					
				Дата и место заполнения
Date and Place	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

Перечень видов доходов List of types of income	
N	Наименование	Type	N	Наименование	Type	

01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным	Interest from other paper	
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares		бумагам		
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.	11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties	
04	Процентный доход по корреспондентс-	Interest from corresponding accounts	12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties	
	ким счетам		13	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of movable property	
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits		движимого имущества		
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits	14	Доходы от аренды (лизинга)	Income from leasings of real estate	
07	Процентный доход по	Interest from corporate bonds		недвижимого имущества		
	корпоративным облигациям		15	Премии по прямому страхованию и	Premiums from direct insurance and	
08	Процентный доход по	Interest from state bonds		сострахованию	coinsurance	
	государственным облигациям		16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance	
09	Процентный (дисконтный) доход по	Interest (discount) from notes	17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums	
	векселям		18	Другие доходы	Other income	

Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	
В уполномоченный налоговый орган Заявителя For Claimant’s foreign Tax authority	

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and	

Форма 1011DT (1997) Госналогслужба России
Form 1011DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на возврат налога с дохода  от источников в Российской Федерации (кроме
дивидендов/процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)	За	for
200			

	Место штампа “ПОЛУЧЕНО”		Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления	
				
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код *	Country code*				
								
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration																										

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется Authorized representative if any	
				
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone				
				
ИНН
Identification tax number																										

3. Сведения об источнике дохода Information about source of income	
Вид дохода
Type of income							
			Номер**
Number**				

Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты *
Currency code*	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed												

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	
* - по справочнику “BIC directory”	by reference book “BIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя
Order number in the List of the types of income, named in the Claimant’s copy of the Form

Форма	Form 1011DT (1997)	Стр.	Page	2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код	Country code				
				
Номер счета
Number of Bank account																											

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
				Должность
Occupation	
		Печать
Stamp			
				Имя
Name	
					
				Подпись
Signature	
					
				Дата
Date	

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в	
It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
название страны / name of the country	
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	
			
	название страны / name of the country		

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)
in the country of residence	( mark	)	
	не подлежат
Not taxable			

					
				Дата и место заполнения
Date and Place	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	

В Госналогинспекцию по To the State Tax Office		№					

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and	

Форма 1011DT (1997) Госналогслужба России
Form 1011DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на возврат налога с дохода  от источников в Российской Федерации (кроме
дивидендов/процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)	За	for
200			

	Место штампа “ПОЛУЧЕНО”		Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления	
				
1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код *	Country code*				
								
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration																										

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется Authorized representative if any	
				
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone				
				
ИНН
Identification tax number																										

3. Сведения об источнике дохода Information about source of income	
Вид дохода
Type of income							
			Номер**
Number**				

Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты 
Currency code	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed												

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	
* - по справочнику “BIC directory”	by reference book “BIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя
Order number in the List of the types of income, named in the Claimant’s copy of the Form

Форма	Form 1011DT (1997)	Стр.	Page	2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код	Country code				
				
Номер счета
Number of Bank account																											

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
				Должность
Occupation	
		Печать
Stamp			
				Имя
Name	
					
				Подпись
Signature							Дата
Date	

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с	
постоянным местопребыванием в	
It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
название страны / name of the country	
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	
			
	название страны / name of the country		

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)
in the country of residence	( mark	)	
	не подлежат
not taxable			

					
				Дата и место заполнения
Date and Place	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	
					
6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office	
Подлежит возврату															
	Сумма цифрами														

Сумма прописью			
			
	Начальник/Зам. начальника Госналогинспекции			Печать			
		Подпись		Дата			
								
Возврат произведен						
	Сумма																

	Подпись должностного лица		Дата				

Поля заполняются печатными буквами	Fields are filled by block letters	
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and	

Форма 1011DT (1997) Госналогслужба России
Form 1011DT (1997)
the State Tax Service of Russia	ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на возврат налога с дохода  от источников в Российской Федерации (кроме
дивидендов/процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income (except dividends/interest)	За	for
200			

1. Иностранное лицо (Foreign entity)	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код *	Country code*				
								
ИНН в стране регистрации
Identification tax number
in country of registration																										

2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется Authorized representative if any	
				
Полное наименование, адрес, телефон
Name, address, phone				
				
ИНН
Identification tax number																										

3. Сведения об источнике дохода Information about source of income	
Вид дохода
Type of income							
			Номер**
Number**				

Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты *
Currency code*	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed												

Приложение на		страницах	Enclosures on		pages	
* - по справочнику “BIC directory”	by reference book “BIC directory”
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя
Order number in the List of the types of income, named in the Claimant’s copy of the Form

Форма Form 1011DT (1997)	Стр.	Page	2
4. Банк получателя платежа Bank of recipient	
Полное имя
Name in full																											

																											
																											
Полный адрес
Full residential address				

		Страна Country		Код	Country code				
				
Номер счета
Number of Bank account																											

Заявляю, что:
I declare that
- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;
the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation
- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов;
on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner	
	Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений
I hereby confirm that the information provided herewith is accurate	
				Должность
Occupation	
		Печать
Stamp			
				Имя
Name	
					
				Подпись
Signature	
					
				Дата
Date	

5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства	Note of the foreign Tax authority	
Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение		лицом с постоянным	
местопребыванием в	
It is hereby confirmed that the claimant during		was a resident of			
название страны / name of the country	
в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и
in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and	
			
	название страны / name of the country		

Заявленные доходы подлежат
The claimed incomes are taxable	налогообложению в стране постоянного местопребывания ( отметить	)
in the country of residence	( mark	)	
	не подлежат
not taxable			

					
				Дата и место заполнения
Date and Place	
		Печать
Stamp			
					
				Подпись
Signature	

	Приложение к Форме 1011DT (1997) Enclosure to the form 1011DT (1997)	наименование иностран-
ного юридического лица
name of foreign entity		

										Дата (из раздела 4) 
Date (from paragraph 4)	Лист Sheet N	

Сведения об источнике дохода Information about source of income	
1.		Вид дохода
Type of income			Номер
Number					

									
									
Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты
Currency code	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

2.		Вид дохода
Type of income			Номер
Number					

									
									
Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты
Currency code	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

3.		Вид дохода
Type of income			Номер
Number					

									
									
Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			

Форма Form 1011DT (1997)	Стр. Page 2
Контрагент
Contractor	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты
Currency code	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

4.		Вид дохода
Type of income			Номер
Number					

									
									
Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты
Currency code	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

5.		Вид дохода
Type of income			Номер
Number					

									
									
Контрагент
Contractor	Наименование Name in full																							

																								
	Полный адрес
Full address			
				
	ИНН
Identification tax number																			

Договор
Contract											
	Номер Number		Дата Date								
											
Общая сумма дохода до удержания
налога в целых единицах
Gross amount of income in whole currency units															Код валюты
Currency code	
																
		Дата начисления дохода
Date of accrued of income									

Сумма удержанного налога
Tax withheld																				

			
Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax under the Treaty														Ставка налога
Tax Rate				

Общая сумма налога, подлежащая возврату Total amount to be reimbursed