Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Министерством энергетики Российской Федерации государственной услуги по утверждению нормативов технологических потерь при передаче тепловой энергии, теплоносителя по тепловым сетям, расположенным в поселениях, городских округах с численностью населения пятьсот тысяч человек и более, а также в городах федерального значения
(в ред. Приказа Минэнерго России от 21.03.2017 № 201
Минэнерго России
Департамент развития электроэнергетики
Исх. №  

«		»		20		г.	
Заявление
об утверждении нормативов технологических потерь 
при передаче тепловой энергии, теплоносителя по тепловым 
сетям, расположенным в поселениях, городских округах 
с численностью населения пятьсот тысяч человек и более, 
а также в городах федерального значения
на		год	
Прошу рассмотреть прилагаемые документы и утвердить нормативы для:

(полное и сокращенное (при наличии) наименование заявителя – юридического лица, 
его организационно-правовая форма или фамилия, 
имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
Почтовый адрес заявителя  

Адрес электронной почты заявителя  

Телефон/факс заявителя  

ИНН заявителя  

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)		на		л.	
2)		на		л.	
Достоверность представляемой информации подтверждаю.
			
Должность	подпись	Ф.И.О.	
М.П.
(при наличии)