Приложение (форма 1) к положению “О порядке
ввоза на территорию Российской Федерации образ-
цов не зарегистрированных в Российской Федерации
лекарственных средств и фармацевтических субстан-
ций, а также лекарственных средств, ввозимых в
качестве гуманитарной помощи”
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. Организация-заявитель,
ее адрес, ОКПО 	7. Заявление № 		
	8. Разрешение № 		
3. Потребитель товара 	9. Продавец, его адрес 	
	10. Страна продавца		
4. Страна назначения 
	11. Срок действия 	
5. Страна происхождения		
6. Таможня	12. Характер сделки 
	
	13. Валюта платежа		
14. Наименова-
ние и полная ха-
рактеристика то-
вара	15. Код ТН ВЭД СНГ	16. Ед.
измерения	17. Коли-
чество	18. Стоимость	19. Едини-цы стои-мости	
						
20. Основание для запроса разре-шения	22. Согласовано
	
	Ф.И.О. 		
	Должность,		
	Подпись, М.П.		
	23. Министерство, выдавшее разрешение 	
Телефон		МИНЗДРАВ РОССИИ 
	
Ф.И.О.			
Должность,			
Подпись, М.П.		Ф.И.О.		
	Должность,		
	Подпись, М.П.		
24. Особые условия разрешения