Утверждена
приказом ФСТЭК России
от 14 мая 2015 г. № 59
Форма заявления об аккредитации
Федеральная служба по техническому
и экспортному контролю
Заявление
*  

**  

***  

полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование заявителя,

его организационно-правовая форма
ИНН:  
ИНН заявителя
Лицензия на проведение работ,
связанных с использованием сведений,
составляющих государственную тайну:  
номер, дата выдачи и срок действия лицензии
Адрес места нахождения:  
адрес места нахождения заявителя
Адреса мест осуществления деятельности:  
адреса мест осуществления деятельности
в заявленной области аккредитации
Адрес для открытой переписки:  
почтовый адрес заявителя для открытой переписки
Адрес для секретной переписки:  
почтовый адрес заявителя для секретной переписки
Телефон:  
номер контактного телефона заявителя
Адрес электронной почты:  
адрес электронной почты заявителя
Ф.И.О. руководителя заявителя:  
Ф.И.О. (полностью) руководителя заявителя
Ф.И.О. лица, уполномоченного руководить работами по оценке (подтверждению соответствия) продукции:  
Ф.И.О. (полностью)
Приложение ****:	1. Заявляемая область аккредитации *****
	2. Документы, прилагаемые к заявлению ******
	3. Опись прилагаемых к заявлению документов ******
					
должность руководителя заявителя
(лица, которое в силу федерального закона или учредительных документов выступает от его имени)	М.П.	подпись		инициалы, фамилия	
				“		”		20		г.