Приложение № 4
к Порядку проведения квалификационного экзамена по аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 30.06.2015 № 256
ПРОТОКОЛ №		
заседания аттестационной комиссии Федеральной службы
по экологическому, технологическому и атомному надзору для аттестации экспертов в области промышленной безопасности
“		”		20		г.	г.		

(Идентификационный номер учетного дела)
Председатель аттестационной комиссии
(заместитель председателя)		
	(фамилия, инициалы)	
Секретарь аттестационной комиссии  
(фамилия, инициалы)
Члены аттестационной комиссии:

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Проведена проверка знаний:

(фамилия, имя и отчество (если имеется), число, месяц, год и место рождения заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, прибывшего для сдачи квалификационного экзамена)
Область (области) аттестации  

Категория аттестации  

(результаты заявителя по итогам тестирования, решения ситуационных задач)

(для заявителя, претендующего на аттестацию эксперта первой или второй категории, – результат по итогам собеседования)

(решение аттестационной комиссии об аттестации/неаттестации заявителя)
Председатель аттестационной комиссии
(заместитель председателя)		
	(подпись)	

Члены аттестационной комиссии:		
	(подпись)	
		
	(подпись)	
		
	(подпись)	
Секретарь аттестационной комиссии		
	(подпись)