Приложение 5. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Кому ____________________________

_________________________________

(кого?) _________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

________________________________,

и его родственное отношение

к умершему)

проживающего по адресу: _________

_________________________________

Телефон: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ

ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА

Прошу назначить пенсию за умершего "__" ___________ 199_ г.

__________________________________________________________________

(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения

__________________________________________________________________

умершего кормильца)

на следующих нетрудоспособных членов семьи: ______________________

__________________________________________________________________

(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество и

__________________________________________________________________

возраст членов семьи и не находятся ли они на полном

__________________________________________________________________

государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

__________________________________________________________________

занятого уходом за детьми до 14 лет, - также работает он или нет)

Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)

Сберегательного банка ____________________________________________

(номер Сбербанка, а при необходимости

и адрес)

на лицевой счет N _____________ либо переводить по почте _________

__________________________________________________________________

Оборотная сторона формы

Одновременно сообщаю следующее:

1. На день смерти кормильца семья проживала в ________________

(указать

местность)

прибыла к новому месту жительства ________________________________

(дата прибытия)

2. Семья _________ получала (получает) пенсию ________________

(да, нет) (где, за кого,

__________________________________________________________________

на кого и в какое время)

3. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение

надбавок к пенсии по следующим основаниям: _______________________

(указать, какие члены

__________________________________________________________________

семьи и по каким основаниям - участие в работах по ликвидации

__________________________________________________________________

последствий радиационных аварий, работа во время войны и др.)

4. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных

учреждений _______________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший ______

(да,

нет)

имел других членов семьи: ________________________________________

(указать, каких членов семьи, место их

__________________________________________________________________

жительства и какую помощь оказывал им глава семьи)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: ____________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись заявителя ____________________

"__" _________________________ 199_ г.

Заявление принято "__" _______ 199_ г.

Предъявлен паспорт серии ________ N __________, выданный _____

__________________________________________________________________

Подпись должностного лица ______