Приложение № 4
к Правилам аккредитации журналистов и технических специалистов средств массовой информации при Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации, утвержденным распоряжением Председателя Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
от 2 июля 2015 г. № 175р-1
Начальнику
Управления пресс-службы и информации

(инициалы, фамилия)
ЗАЯВКА
на аккредитацию средства массовой информации при
Государственной Думе в		году	
ИНФОРМАЦИЯ О СМИ
Полное название СМИ		
Периодичность выхода СМИ		
Тираж (для печатных СМИ)		
Место нахождения редакции		
Почтовый адрес (с индексом)		
Регион распространения		
Номера телефонов, номер факса,
адрес электронной почты редакции		
Адрес интернет-сайта СМИ		
Личные данные журналистов и технических специалистов
Фамилия, имя, отчество, Псевдоним (если имеется)	Должность	Паспортные данные
(серия, номер,
дата и место рождения, адрес регистрации)	Телефоны
(домашний,
рабочий,
мобильный),
адрес электронной почты	

Должность
руководителя редакции				
	(личная подпись)	Печать	(расшифровка подписи)	
Фамилия и инициалы исполнителя,
номер его телефона