Приложение № 3
к Правилам аккредитации журналистов и технических специалистов средств массовой информации при Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации, утвержденным распоряжением Председателя Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации
от 2 июля 2015 г. № 175р-1
Начальнику
Управления пресс-службы и информации

(инициалы, фамилия)
ЗАЯВКА
на разовую аккредитацию средства массовой информации

(мероприятие Государственной Думы, на которое требуется аккредитация)
	20		года	
(дата проведения мероприятия)
Полное название СМИ		
Место нахождения редакции		
Номера телефонов, номер факса,
адрес электронной почты редакции		
Фамилия, имя, отчество
журналиста, технического специалиста		
Должность в редакции,
номер контактного телефона		
Модель вносимой фото- или
телекамеры, заводской номер		

Должность
руководителя редакции				
	(личная подпись)	Печать	(расшифровка подписи)	
Фамилия и инициалы исполнителя,
номер его телефона