Приложение № 14
к приказу ФАС России
от 06.07.2015 № 553/15
(в ред. Приказа ФАС России от 18.08.2016 № 1154/16)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к ведомственному знаку отличия ФАС России,
дающему право на присвоение звания “Ветеран труда”

(субъект Российской Федерации)

(государственный орган (его подразделение) или организация)
Медаль ФАС России “За отличие в службе”
(наименование ведомственного знака отличия)
II степени

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг

3. Должность, место службы (работы)

(действительное наименование органа или организации)
4. Пол		5. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
6. Место рождения  
(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
7. Образование

(полученная квалификация, наименование образовательной организации, год окончания)
8. Ученая степень, ученое звание  

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

11. Домашний адрес  

12. Общий стаж государственной службы (трудовой стаж)  

в том числе стаж государственной службы (трудовой стаж) в органе
(организации), представляющей ходатайство о награждении  
13. Служебная и трудовая деятельность (включая военную и специальную службу, обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, работу в организациях)
Месяц и год
(мм.гггг)	Должность с указанием названия органа (организации) (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)	Адрес органа (организации) (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)	
поступления	ухода			

				

				

				
				
Сведения в пп. 1 – 13 соответствуют данным документов персонального учета личного состава.
			
(наименование должности ответственного за кадровую работу в органе (организации), представляющей ходатайство о награждении)		(воинское или специальное звание,
фамилия, инициалы)	
М.П.
								
“		”		20		г.	(подпись)	
14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Кандидатура		к награждению		
	(фамилия, инициалы награждаемого лица)		(наименование государственной награды)	
рекомендована  
(указывается место прохождения службы)
протокол №		от “		”		20		г.	

(должность, воинское или специальное звание)

(фамилия, инициалы)
М.П.
(подпись)
“		”		20		г.	
СОГЛАСОВАНО
(при необходимости)
			
(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с отраслевой принадлежностью органа регулирования цен (тарифов)), представляющего ходатайство о награждении)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)	

(высшее должностное лицо субъекта Российской  Федерации)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
“		”		20		г.		
							(подпись)