Приложение № 12
к приказу ФАС России
от 06.07.2015 № 553/15
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА НАГРАЖДЕННОГО
ведомственным знаком отличия ФАС России

(наименование ведомственного знака отличия ФАС России)

(дата и место вручения награды)

1. Фамилия  

2. Имя, отчество  

3. Пол		4. Год рождения		
5. Место рождения  

6. Образование  

7. Должность, место работы в момент награждения  

8. Домашний адрес