Приложение № 5
к Порядку осуществления контроля за соблюдением условий отсрочки отбывания наказания осужденными, признанными в установленном порядке больными наркоманией
Образец анкеты осужденного
Место для
фотографии
АНКЕТА ОСУЖДЕННОГО
1. Ф.И.О.  

2. Паспорт  
(серия, номер)
выдан  
(дата выдачи и наименование органа)
3. Другие документы  
(заграничный паспорт, военный билет и пр.;

номер, дата и место выдачи)

4. Дата и место рождения “		”		19		г.		
	,

гражданство  	,

образование, специальность  

5. Место жительства  

6. Контактные телефоны  
(домашний, мобильный и пр.)
7. Сведения о прежних судимостях  

8. Отношение к воинской обязанности  
(годен ли к военной службе,

когда и каким военным комиссариатом призывался, где состоит на учете)
9. Место учебы  
(наименование учебного заведения)

10. Место работы  
(наименование и адрес организации, должность и телефон)
11. Семейное положение  
(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги),

год рождения, место жительства)

12. Дети  
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

13. Родители (опекуны)  
(Ф.И.О., год рождения, место жительства)

14. Приметы  

15. Особые приметы  

16. Другие сведения  

Анкету составил:
					
(должность, звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Ознакомлен(на):
“		”		20		г.				
	(подпись)		(инициалы, фамилия осужденного)