Приложение
к Требованиям к форме и содержанию ходатайства об изъятии земельных участков для государственных или муниципальных нужд, состав прилагаемых к нему документов, утвержденным приказом Минэкономразвития России
от 23 апреля 2015 г. № 250
Форма
	Ходатайство об изъятии земельных участков
для государственных или муниципальных нужд	
1				
		(наименование органа, принимающего решение об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд)		
2	Сведения о заявителе	
2.1	Полное наименование		
2.2	Сокращенное наименование		
2.3	Организационно-правовая форма		
2.4	Адрес (место нахождения)	Почтовый адрес
(индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
		Фактический адрес
(индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
		Адрес электронной почты		
2.5	ОГРН		
2.6	Дата внесения записи в ЕГРЮЛ		
2.7	ИНН		
3	Сведения о представителе заявителя:	
3.1	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
3.2	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
3.3	Адрес электронной почты		
3.4	Телефон		
3.5	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		
4	Содержание ходатайства об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд	
4.1	Прошу изъять для государственных или муниципальных нужд	
4.2	Известные заявителю кадастровый(ые) (условный(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов), предполагаемого(ых) к изъятию (за исключением случаев, когда земельный участок предстоит образовать) или их примерное местоположение		

			

4.3	Известные заявителю кадастровый(ые) (условный(ые) номер(а) расположенного(ых) на земельном(ых) участке(ах) объекта(ов) недвижимого имущества		

			
			
4.4	Цель изъятия земельного участка для государственных или муниципальных нужд (выбрать нужное)	
	строительство, реконструкция объектов государственного или местного значения	
	проведение работ, связанных с пользованием недрами, в том числе осуществляемых за счет средств недропользователя	
	снос или реконструкция многоквартирного дома, признанного аварийным	
	иные цели, предусмотренные федеральными законами (указать в случае выбора)	

5	Обоснование необходимости принятия решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд	
5.1	В случае строительства, реконструкции объектов государственного или местного значения (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по основаниям, установленным пунктом 2 статьи 56.3 Земельного кодекса Российской Федерации, а также в случаях, предусмотренных пунктом 4 статьи 26 Федерального закона от 31 декабря 2014 г. № 499-ФЗ “О внесении изменений в Земельный кодекс Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, № 1, ст. 52)	
5.1.1	Утвержденный документ территориального планирования (соответствующей территории, на которой расположен(ы) предполагаемый(ые) к изъятию земельный(ые) участок(ки))	
							
		(наименование)			(дата и номер документа об утверждении документа территориального планирования)		
5.1.2	Утвержденный проект планировки территории (соответствующей территории, на которой расположен(ы) предполагаемый(ые) к изъятию земельный(ые) участок(ки))	
							
		(наименование)			(дата и номер документа об утверждении проекта планировки территории)		
5.2	В случае проведения работ, связанных с пользованием недрами, в том числе осуществляемых за счет средств недропользователя (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по иным основаниям)	
							
		(наименование органа, выдавшего лицензию на пользование недрами)			(дата выдачи и номер лицензии на пользование недрами)		
5.3	В случае сноса или реконструкции многоквартирного дома, признанного
аварийным (в случае изъятия земельного участка в связи с признанием
расположенного на таком земельном участке многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции) (не заполняется в случае подачи ходатайства об изъятии по иным основаниям)	
							
		(стороны по договору о развитии застроенной территории)			(дата заключения и номер договора о развитии застроенной территории)		
6	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства об изъятии	
	в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка на который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				
			(да/нет)		
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				
			(да/нет)		
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении				
			(да/нет)		
	в виде бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления				
			(да/нет)		
7	Документы, прилагаемые к заявлению:	

		

8	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в соответствии с законодательством Российской Федерации государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим государственную регистрацию прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в целях предоставления государственной услуги	
9	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям	
10	Подпись: 	Дата: 	
								“		”			
		(Подпись)		(Инициалы, фамилия)		(Печать заявителя)					г.