Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 08.06.2015 № 363
ФОРМА
кадастровой выписки о территориальной зоне, зоне с особыми условиями использования территории,
территории объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

(полное наименование органа кадастрового учета)
КВ.1
КАДАСТРОВАЯ ВЫПИСКА О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ЗОНЕ, ЗОНЕ С ОСОБЫМИ УСЛОВИЯМИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕРРИТОРИИ, ТЕРРИТОРИИ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ВКЛЮЧЕННОГО
В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКОВ ИСТОРИИ
И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
“		”		20		г.	№		1	

Лист №			Всего листов			
						
1	Индивидуальное обозначение 2		
2	Учетный номер 3:			
				
3	Реквизиты решения об установлении зоны или территории 4 	
4	Сведения о содержании ограничений использования объектов недвижимости в пределах зоны с особыми условиями использования территории, территории объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного
	
	наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации 5			
				
5	Виды разрешенного использования объектов недвижимости 6 	
6	Особые отметки 7 	
7	Сведения о карте (плане) объекта землеустройства 8 	

(полное наименование должности)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
М.П.
КВ.2
КАДАСТРОВАЯ ВЫПИСКА О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ЗОНЕ, ЗОНЕ С ОСОБЫМИ УСЛОВИЯМИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕРРИТОРИИ, ТЕРРИТОРИИ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ВКЛЮЧЕННОГО
В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКОВ ИСТОРИИ
И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
“		”		20		г. №		1	

Лист №			Всего листов			
						
1	Индивидуальное обозначение 2		

2	План (чертеж, схема) территориальной зоны, зоны с особыми условиями использования территории, территории объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации 9:	
		
3	Масштаб 10: 	

(полное наименование должности)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
М.П.
КВ.3
КАДАСТРОВАЯ ВЫПИСКА О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ЗОНЕ, ЗОНЕ С ОСОБЫМИ УСЛОВИЯМИ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТЕРРИТОРИИ, ТЕРРИТОРИИ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ, ВКЛЮЧЕННОГО
В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ОБЪЕКТОВ КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКОВ ИСТОРИИ
И КУЛЬТУРЫ) НАРОДОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
“		”		20		г. №		1	

Лист №			Всего листов			
						
1	Индивидуальное обозначение 2		
1. Сведения о местоположении границ территориальной зоны, зоны с особыми условиями использования территории, территории объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:
Система координат			
			
Сведения о характерных точках границ:	
Обозначение характерных
точек	Координаты 11	Метод определения координат и средняя
квадратическая погрешность положения
характерной точки (Мt), м 12	Описание закрепления точки 13	
	Х	Y			
1	2	3	4	5	

					
					
2. Сведения об объектах недвижимости, полностью или частично расположенных в границах зоны с особыми условиями использования территории, территории объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:
Кадастровый номер 14
объекта недвижимости	Вид объекта недвижимости 15	Учетный номер части объекта недвижимости 16	
1	2	3	

			

(полное наименование должности)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	
М.П.

Примечание. Кадастровая выписка о территориальной зоне, зоне с особыми условиями использования территории, территории объекта культурного наследия предоставляется в составе разделов КВ.1 – КВ.3. В зависимости от наличия соответствующих сведений в ГКН в кадастровую выписку могут включаться не все разделы.
Кадастровая выписка о территориальной зоне, зоне с особыми условиями использования территории, территории объекта культурного наследия на бумажном носителе изготавливается в одном экземпляре машинописным способом, с использованием компьютерной техники.
При оформлении кадастровой выписки на бумажном носителе в незаполненных строках проставляется знак “–” (прочерк).
При подготовке кадастровой выписки на бумажном носителе план (чертеж, схема) границ территориальной зоны, зоны с особыми условиями использования территории, территории объекта культурного наследия отражается с использованием картографической основы ГКН с учетом приказа Минэкономразвития России от 28 июля 2011 г. № 375 “Об определении требований к картам и планам, являющимся картографической основой государственного кадастра недвижимости” (зарегистрирован в Минюсте России 29 августа 2011 г., регистрационный № 21707).
Даты в кадастровой выписке указываются в последовательности: день месяца, месяц, год. Допускается словесно-цифровой способ оформления даты, например 23 февраля 2015 года.