Приложение 1. Акт обследования организации

Федеральная служба России по

обеспечению государственной

монополии на алкогольную

продукцию

_________________________

территориальная инспекция

_________________________

почтовый адрес, телефон N

_________________________

АКТ N _____

ОБСЛЕДОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ

"__" _____________ 199_ г.

__________________________________________________________________

наименование проверяемого предприятия (организации)

Руководитель предприятия (организации) ___________________________

Ф.И.О., N телефона

Главный инженер __________________________________________________

Ф.И.О., N телефона

Начальник ТХМК ___________________________________________________

Ф.И.О., N телефона

Адрес предприятия (организации) __________________________________

__________________________________________________________________

Настоящий акт составлен __________________________________________

Ф.И.О.

__________________________________________________________________

должность проверяющего

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Проверка произведена с "__" ____________ по "__" _____________

в присутствии ____________________________________________________

Ф.И.О.

__________________________________________________________________

должность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Для контрольного анализа (испытания) отобраны образцы (пробы)

по акту N ________

от "__" ______________ 199_ г.

В количестве _________________________________________________