Приложение 8
Протокол изъятия лицензии №		от		

На основании приказа №		от		комиссия в составе	
		(председатель комиссии),
(должность, Ф.И.О.)

(должность, Ф.И.О.)
		(члены комиссии)

на основании заявления от		№		

(наименование предприятия, Ф.И.О. руководителя)
произвели изъятие бланка лицензии		№		

регистрационный №		от		на осуществление	

(вид деятельности, объем производства)
Лицензию сдал				
			(Ф.И.О., должность, паспортные данные)	
				
Приняли для учета
и сдачи на уничтожение		
	(Ф.И.О.)	
		
	(Ф.И.О.)	
		
	(Ф.И.О.)