Приложение 4. Представление

Приложение 4

См. данную форму в MS-Word.

Комиссия по рассмотрению материалов и

принятию решений о выдаче лицензий,

приостановлении их действия или

аннулировании и возобновлении действия

лицензий Росалкогольмонополии

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

"__" ______________ 199_ г. N _____________

На основании установленного несоответствия требованиям,

предъявляемым к предприятиям, вырабатывающим алкогольную продукцию

__________________________________________________________________

наименование организации

юридический адрес ________________________________________________

адрес нахождения производства ____________________________________

к осуществлению __________________________________________________

вид деятельности

Считаю необходимым в выдаче лицензии на указанный вид

деятельности отказать.

Приложение: акт обследования от _________________ N ___________

Руководитель (территориальной

инспекции, структурного

подразделения Росалкогольмонополии) __________________

подпись, Ф.И.О.