Приложение 4
к приказу Росгидромета
от 09.06.2015 № 355
В  
(указывается полное наименование

лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии (копии лицензии)
Регистрационный номер лицензии		от “		”		20		г.	
Лицензиат  

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая

форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”;

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, данные документа, удостоверяющего личность)
ОГРН (ОГРНИП)  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом)

просит выдать дубликат лицензии (копию лицензии)  

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктами 44 и 45 части 1

статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании

отдельных видов деятельности” с указанием выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии

с Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. № 1216)

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)	
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: