Приложение 2
к приказу Росгидромета
от 09.06.2015 № 355
В  
(указывается полное наименование

лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Регистрационный номер		от “		”		20		г.	
Лицензиат  
(новые сведения о лицензиате; для юридических лиц – полное

и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное

наименование, и организационно-правовая форма, адрес его места нахождения,

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”;

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест осуществления

лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
“О лицензировании отдельных видов деятельности”, данные документа, удостоверяющего личность)

ОГРН (ОГРНИП)  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом)

просит переоформить лицензию в связи с  

(указать причины переоформления в соответствии с частями 1 – 10 статьи 18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ)
	на осуществление
“О лицензировании отдельных видов деятельности”

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с указанием выполняемых

работ, оказываемых услуг, в соответствии с Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. № 1216)

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)	
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов: