Приложение 17
к приказу Росгидромета
от 09.06.2015 № 355
ВЫПИСКА
из реестра лицензий на				
(указывается лицензируемый вид деятельности)
№ п/п	Полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица, место его нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, ОГРН, ИНН
Фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя, место его жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность, ОГРНИП, ИНН
Лицензируемый вид деятельности (с указанием выполняемых работ и оказываемых услуг)	№ приказа
Дата выдачи лицензии (переоформленной лицензии, дубликата лицензии)	Номер
лицензии
Сведения о регистрации лицензий в реестре лицензий	Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов	Основание и срок приостановления и возобновления действия лицензии (реквизиты решений)	Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий (реквизиты решений)	Основание и дата прекращения действия лицензии	Основание и дата проведения проверок лицензиатов (реквизиты актов проверок)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

					
(должность)*		(подпись)		(Ф.И.О.)