Приложение 1
к приказу Росгидромета
от 09.06.2015 № 355
В  
(указывается полное наименование

лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер		от “		”		20		г.	
Соискатель лицензии

(для юридических лиц – полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма, адрес его места нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”;

для индивидуальных предпринимателей – фамилия, имя и (в случае, если

имеется) отчество, адрес его места жительства, адреса мест

осуществления лицензируемой деятельности в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”, данные документа, удостоверяющего личность)

ОГРН (ОГРНИП)  
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП, с указанием наименования и адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе, с указанием наименования и почтового адреса налогового органа с почтовым индексом)

просит предоставить лицензию на осуществление  

(лицензируемый вид деятельности в соответствии с пунктами 44 и 45 части 1

статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании

отдельных видов деятельности” с указанием выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии

с Положением о лицензировании данного вида деятельности, утвержденным

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. № 1216)

Приложение: копии документов на		листах в 1 экз.	

Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)	
Телефон/факс/адрес электронной почты для контактов:  

Приложение
к заявлению
Опись представленных документов
Наименование документа	Количество листов	
Заявление о предоставлении лицензии		
Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке		
Реквизиты документа, подтверждающие уплату государственной пошлины за предоставление лицензии		
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное вещное право соискателя лицензии на помещение, здания, сооружения по месту осуществления лицензируемого вида деятельности, с использованием которых соискатель лицензии намеревается осуществлять лицензируемую деятельность		
Копии паспортов *, сертификатов и свидетельств о поверке технических средств и оборудования, с использованием которых соискатель лицензии намеревается осуществлять лицензируемую деятельность		
Заверенные копии документов, оформленных в установленном порядке (трудовые договоры, выписки из трудовых книжек, трудовые книжки, дипломы, аттестаты, удостоверения), подтверждающие наличие у соискателя лицензии специалистов, стаж их работы, необходимый для осуществления лицензируемого вида деятельности, их профессиональное образование		
Перечень имеющейся нормативной, методической, технологической и технической документации, используемой при осуществлении лицензируемого вида деятельности		
* В соответствии с подпунктом “г” пункта 7 Положения о лицензировании деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. № 1216 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 6, ст. 663), к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области гидрометеорологии и в смежных с ней областях (за исключением указанной деятельности, осуществляемой в ходе инженерных изысканий, выполняемых для подготовки проектной документации, строительства, реконструкции объектов капитального строительства) прилагать копии паспортов о поверке технических средств и оборудования не требуется.
Руководитель						
	(наименование организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

М.П.		
	(дата)