Приложение № 6
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения
от 16.03.2015 № 1620
Форма
Председателю Аттестационной комиссии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) по проведению квалификационного экзамена граждан, претендующих на получение аттестации эксперта

(Ф.И.О.)
от заявителя

(Ф.И.О.)

(адрес места жительства (пребывания)

(данные документа, удостоверяющего личность)

(номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

(ИНН)

(область экспертизы, заявляемая в соответствии
с Перечнем видов экспертиз, для проведения которых Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения (территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) требуется привлечение экспертов, утвержденным настоящим приказом)

(вид государственного контроля (надзора)
Заявление
об аттестации эксперта, привлекаемого Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) к проведению мероприятий по контролю
Прошу рассмотреть вопрос о моей аттестации в качестве эксперта в
	.
(область экспертизы, заявляемая в соответствии с Перечнем видов экспертиз, для проведения которых Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения (территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) требуется привлечение экспертов, утвержденным настоящим приказом; вид государственного контроля (надзора)
К заявлению прилагаются:
1. Копия документа о высшем образовании по специальности и (или) удостоверения о повышении квалификации по заявляемой области экспертизы;
2. Копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы за весь период трудовой деятельности.
			
(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.