Приложение № 1
к Порядку передачи подарков
Председателю Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных служащих и урегулированию конфликта интересов Аппарата Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации

от  

(Ф.И.О., занимаемая должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 2 статьи 575 Гражданского кодекса Российской Федерации прошу принять полученные мною в связи с  

(наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия)
следующие подарки:
№ п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка,
его описание	Количество предметов	Стоимость в рублях *	
1					
2					
3					
4					
Итого			
* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.
Подпись  

“		”		20		г.	
№ регистрации в Комиссии  

Дата	“		”		20		г.