Бланк 50
ПРОТОКОЛ
освидетельствования
	“		”		20		г.	
(место составления)
Освидетельствование начато в		ч		мин	
Освидетельствование окончено в		ч		мин	

(должность следователя (руководителя следственного органа, дознавателя),
	,
специальное или воинское звание, фамилия, инициалы)
в  
(указать, в каком помещении проведено освидетельствование)
	,

с участием понятых :
1.  
(фамилия, имя, отчество
	;
и место жительства понятого)
2.  
(фамилия, имя, отчество
	,
и место жительства понятого)
врача (другого специалиста)  
(фамилия, имя, отчество, место работы,

а при необходимости его место жительства)
	,

а также иных лиц  
(процессуальное или иное положение, фамилия, имя, отчество,

а при необходимости адрес и иные данные о личности каждого из участвующих лиц)

Участвующие лица:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
на основании постановления от	“		”		20		г.		
(по уголовному делу, его номер,

либо в связи с проверкой сообщения о преступлении, номер и дата его регистрации в КРСП (КУСП))
в соответствии с (ч. 1 ст. 144), ст. 164 и 179 УПК РФ произвел освидетельствование

(процессуальное или иное положение, фамилия, имя, отчество)
Перед началом освидетельствования участвующим лицам предъявлено указанное постановление, разъяснены их права, обязанности и ответственность, а также порядок производства освидетельствования.
Участвующие лица:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Понятым, кроме того, до начала освидетельствования разъяснены цель освидетельствования, их права и ответственность, предусмотренные ст. 60 УПК РФ .
			
(подпись понятого)		(инициалы, фамилия)	
			
(подпись понятого)		(инициалы, фамилия)	
Врачу (другому специалисту)  
(фамилия, имя, отчество)
разъяснены его права, обязанности и ответственность, предусмотренные ст. 58 УПК РФ.
Об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний по ст. 307 УК РФ предупрежден.
Врач (другой специалист)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Освидетельствуемый				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Понятые:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Врач (другой специалист)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Иные участвующие лица:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Перед началом освидетельствования потерпевшему  
(фамилия, имя, отчество)

разъяснены права и обязанности потерпевшего, предусмотренные ст. 42 УПК РФ, и он предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний по ст. 307 УК РФ и по ст. 308 УК РФ за отказ от дачи показаний, а также за уклонение от прохождения освидетельствования, от производства в отношении его судебной экспертизы в случаях, когда не требуется его согласие, или от предоставления образцов почерка и иных образцов для сравнительного исследования. При этом ему разъяснено, что в соответствии со ст. 51 Конституции Российской Федерации он не обязан свидетельствовать против самого себя, своего супруга (своей супруги) и других близких родственников, круг которых определен п. 4 ст. 5 УПК РФ. При согласии дать показания потерпевший предупрежден о том, что его показания могут быть использованы в качестве доказательств по уголовному делу, в том числе и в случае его последующего отказа от этих показаний .
Потерпевший				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Лица, участвующие в освидетельствовании, были заранее предупреждены о применении при производстве следственного действия технических средств  
(каких именно и кем именно)

Освидетельствование производилось в условиях  
(температура воздуха, погода, освещенность)

Освидетельствованием установлено:  
(что именно, описываются все действия следователя

(руководителя следственного органа, дознавателя), а также все обнаруженное при освидетельствовании

в той последовательности, в какой производилось освидетельствование, и в том виде, в каком обнаруженное наблюдалось

в момент освидетельствования, выявленные при их производстве существенные для данного дела обстоятельства,

а также излагаются заявления (пояснения, показания) лиц, участвовавших в следственном действии; технические средства,

примененные в ходе производства следственного действия, условия и порядок их использования,

объекты, к которым эти средства были применены, и полученные результаты)
Освидетельствуемый				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Понятые:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Врач (другой специалист)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Иные участвующие лица:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

Освидетельствуемый				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Понятые:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Врач (другой специалист)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Иные участвующие лица:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
В ходе освидетельствования проводилась  
(фотосъемка, видеозапись,

киносъемка и т.п.)
При производстве освидетельствования изъяты  
(перечень изъятых

предметов с указанием их индивидуальных признаков и особенностей, способа

упаковки, опечатывания (какой печатью) и отметки о заверении подписью следователя

(руководителя следственного органа, дознавателя), куда предметы

направлены после изъятия или место их последующего хранения)
Все обнаруженное и изъятое при производстве освидетельствования предъявлено участникам следственного действия.
Освидетельствуемый				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Понятые:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Врач (другой специалист)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Иные участвующие лица:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	

К протоколу прилагаются  
(фотографические негативы и снимки,

киноленты, диапозитивы, фонограммы, кассеты видеозаписи, схемы,

выполненные при производстве освидетельствования, электронные носители информации, полученной

или скопированной с других электронных носителей информации в ходе производства освидетельствования)

Протокол предъявлен для ознакомления всем лицам, участвовавшим в освидетельствовании. При этом указанным лицам разъяснено их право делать подлежащие внесению в протокол оговоренные и удостоверенные подписями этих лиц замечания о его дополнении и уточнении.
Ознакомившись с протоколом путем  
(личного прочтения или оглашения протокола
	,
следователем (руководителем следственного органа, дознавателем) по просьбе (кого именно))
участники освидетельствования замечания о его дополнении и уточнении  
(не сделали,

сделали – какие именно (указываются процессуальное положение, фамилия

и инициалы участника следственного действия и содержание сделанных им дополнений

и уточнений к содержанию протокола))

Освидетельствуемый				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Понятые:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Врач (другой специалист)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Иные участвующие лица:				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Протокол составлен в соответствии со ст. 166 (167) и 180 УПК РФ.
Следователь (руководитель следственного органа, дознаватель)
					
(специальное или воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)