Приложение 1
(Заполняется на бланке организации с указанием даты и исходящего номера)	Министерство здравоохранения
Российской Федерации	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению,
эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника
или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами
Прошу рассмотреть вопрос о признании организации

(полное наименование и организационно-правовая форма организации, ее местонахождение)
пригодной эксплуатировать объекты использования атомной энергии:
ядерные установки -  	,
(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  	;

радиационные источники -  	,
(перечень объектов, относящихся к указанной категории,
в том числе планируемых к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  	;

пункты хранения -  	,
(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  	,

и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность в области использования атомной энергии:

(перечень видов деятельности в области использования атомной энергии)
Материалы и вещества, с которыми организация осуществляет обращение:
ядерные материалы -  	,
(перечень ядерных материалов, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения:  	;

радиоактивные вещества -  	,
(перечень радиоактивных веществ, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения:  	.

Сведения о наличии ранее заключенных соглашений или принятого ранее решения о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами.
Приложение:  	.

(наименование должности
руководителя организации)		(подпись)	

(И.О. Фамилия)	
М.П.