УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 29.04.2015 № 42
Форма
заявления правообладателя о принятии мер по ограничению доступа
к информационным ресурсам, распространяющим объекты авторских и (или)
смежных прав (кроме фотографических произведений и произведений,
полученных способами, аналогичными фотографии), или информацию,
необходимую для их получения с использованием информационно-
телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя или иного
законного основания
В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
Заявление о принятии мер по ограничению доступа к информационным
ресурсам, распространяющим объекты авторских и (или) смежных прав
(кроме фотографических произведений и произведений, полученных
способами, аналогичными фотографии), или информацию, необходимую
для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных
сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания
1 *. Заявитель  
(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)

(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
2. Правообладатель  
(организационно-правовая форма и наименование для юридического лица)

(Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность)
3. ОГРН **																

ИНН **													
КПП **													

СНИЛС (для физического лица)													
4 **. Адрес (место нахождения) юридического лица правообладателя
							
(Индекс)	(республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ)	

(населенный пункт)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		
Сайт/эл. почта  

5. Адрес регистрации по месту жительства правообладателя
							
(Индекс)	(республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ)	

(населенный пункт)
Улица		, д.		, корп.		, кв. (офис)		

Телефон (включая код города)		, факс		

6. Сведения о судебном акте  
(наименование суда, дата принятия судебного акта, номер дела)

7 ***. Реквизиты исполнительного листа  
(номер и дата исполнительного листа)
8. Сведения об объекте авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), распространяемом без разрешения правообладателя или иного законного основания

(тип объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)

(наименование объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)

(сведения об авторе)

(описание объекта авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)
9. Сведения об информационных ресурсах, распространяющих объекты авторских и (или) смежных прав (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), или информацию, необходимую для получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания

(указатели страниц сайтов в сети “Интернет”, позволяющие идентифицировать информационный ресурс, на котором распространяются объекты авторского и (или) смежного права (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии)
Приложение:  

							

(Должность)		(Подпись)		(Ф.И.О. полностью)	
М.П.