Форма	Приложение № 1
к приказу
Фонда социального страхования Российской Федерации
от 21.05.2015 № 205
В  
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отсрочки (рассрочки)
по уплате страховых взносов, пеней и штрафов
	,
(ИНН/КПП, полное наименование организации, адрес места нахождения организации/Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства физического лица, ИНН (при наличии))
	,

регистрационный номер в Фонде социального страхования Российской Федерации  

Прошу предоставить отсрочку (рассрочку) по уплате  
(указать вид платежа – страховые взносы на

обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, пени, штрафы)
на период с		по		
(указать дату начала и дату окончания действия отсрочки (рассрочки))
по основанию, предусмотренному пунктом		части 3 статьи 18.1 Федерального закона от	
24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (далее – Федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ).
Обязуюсь уплатить проценты, начисленные на сумму задолженности в соответствии с частью 6 статьи 18.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ
Вид платежа	Сумма задолженности (руб.)	
страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством		
пени		
штрафы		
Всего:		

(подпись руководителя/заместителя руководителя организации (физического лица))	(Ф.И.О.)	(дата)	
М.П. (при наличии)
			20		г.		(		)	
(дата получения заявления территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации)		(подпись уполномоченного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)		(Ф.И.О.)