Приложение № 1
к Порядку уведомления государственными
гражданскими служащими Федерального дорожного агентства и руководителями организаций, созданных для выполнения задач, поставленных перед Федеральным дорожным агентством, представителя нанимателя о намерении выполнять иную оплачиваемую работу (о выполнении иной оплачиваемой работы), утвержденному приказом Федерального дорожного агентства
от 25.05.2015 № 435
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)
Руководителю Федерального дорожного агентства

(инициалы, фамилия)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г.
№ 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации”
я,  	,
(Ф.И.О.)
замещающий(ая) должность государственной гражданской службы  

(наименование замещаемой должности)
намерен(а) выполнять (выполняю) с	“		”		20		г. оплачиваемую деятельность:	

(указать вид деятельности: педагогическая, научная, творческая или иная деятельность)
по  
(трудовому договору, гражданско-правовому договору, авторскому договору и т.п.)
в  
(полное наименование организации, где осуществляется иная оплачиваемая работа, и адрес данной организации)
Работа по  
(указать характер выполняемой работы, например, по обучению студентов, по ведению бухучета,
по написанию статей и т.д.)
не повлечет возникновения конфликта интересов. При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации”.
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
Ознакомлены:
Р.В. Старовойт			
(Ф.И.О. руководителя Федерального дорожного агентства)		(дата, подпись)	

(должность, Ф.И.О. руководителя структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу)		(дата, подпись)	

Регистрационный номер в журнале		
регистрации уведомлений		

Дата регистрации уведомления	“		”		20		г.	
	
(подпись, фамилия, инициалы гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)