Приложение N 4. Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (Форма)

Бланк территориального _______________________________

органа ПФР (полное наименование банка)

_______________________________

(ИНН, КПП, БИК)

_______________________________

(адрес места нахождения)

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

от ________________ N _____

В соответствии с частями 6.1 и 6.2 статьи 24 Федерального закона от 24

июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от

24 июля 2009 г. N 212-ФЗ),

в связи с _________________________________________________________________

(мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐

в территориальном │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ подчинен- │ │ │ │ │ │

органе ПФР └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ности └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

выписки по операциям на счетах

┌─┐

1. В отношении следующих счетов <*> │ │

└─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)

за период с _________________ по _________________

┌─┐

2. В отношении всех счетов, открытых указанным лицом в банке <*> │ │

└─┘

за период с _______________ по ________________

Данные выписки необходимо представить в течение трех дней со дня

получения настоящего запроса в

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

по адресу: ________________________________________________________________

(адрес территориального органа ПФР)

Контактный телефон должностного лица территориального органа ПФР:

__________________________

Непредставление банком справок о наличии счетов в банке и (или) об

остатках денежных средств на счетах, выписок по операциям на счетах

организаций, индивидуальных предпринимателей в орган контроля за уплатой

страховых взносов в соответствии с частью 6.1 статьи 24 Федерального закона

от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, а также представление справок (выписок) с

нарушением срока или справок (выписок), содержащих недостоверные сведения,

влечет ответственность банков, предусмотренную статьей 49.1 Федерального

закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.

Руководитель (заместитель

руководителя) территориального

органа ПФР ________________ _____________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность уполномоченного представителя банка,

полное наименование банка)

_____________ ________________

(подпись) (дата)