Приложение № 2
к Положению об оказании государственной поддержки в жилищном обустройстве вынужденным переселенцам, лишившимся жилья в результате осетино-ингушского конфликта в октябре - ноябре 1992 г.
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 30.12.2005 № 846)

(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной поддержки
1. Сведения о заявителе  
(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта, выдан кем и когда,

номер удостоверения вынужденного переселенца)

2. Место жительства  
(адрес)
3. Сведения о членах семьи, имеющих право на получение государственной поддержки

(фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

выдан кем и когда, номер удостоверения вынужденного переселенца, лишившегося жилья в результате

осетино-ингушского конфликта, степень родства)

Я и члены моей семьи просим оказать государственную поддержку в размере  

рублей в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 марта 1998 г. № 274 на  
(восстановление разрушенного жилья,

приобретение готового жилья, строительство жилья, временное жилищное обустройство,

перевозку вынужденных переселенцев к месту постоянного проживания – указать адрес)

С порядком оказания государственной поддержки ознакомлены и согласны.
Мне и членам моей семьи известно, что за предоставление ложных сведений и документов мы несем ответственность в соответствии с законами Российской Федерации.

Заявитель						
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)	
Совершеннолетние члены
семьи заявителя						
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)	
						
	(фамилия, имя, отчество)		(подпись)		(дата)