Приложение № 2
к Временному порядку предоставления Федеральной службой по экологическому, технологическому и атомному надзору государственной услуги по аттестации экспертов в области промышленной безопасности, утвержденному приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
от 9 июня 2015 г. № 73-рп
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении квалификационного удостоверения эксперта в области промышленной безопасности и о внесении изменений в реестр экспертов
(заполняется собственноручно)
1.	Фамилия		
	Имя		
	Отчество		
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)  

2. Серия и номер паспорта или иного документа, удостоверяющего личность

3. Адрес места жительства, номер телефона  

4. Адрес электронной почты (при наличии)  

5. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за получение квалификационного удостоверения  

6. В соответствии с пунктом 21 постановления Правительства Российской Федерации
от 28 мая 2015 г. № 509 прошу переоформить квалификационное

удостоверение №		, выданное	“		”		20		г.	
в связи с:  
(указать причину переоформления квалификационного удостоверения)

Приложение: 1.  

2.  

“		”		20		г.	Подпись