Приложение № 1
(в ред. Приказа Роскомнадзора
от 10.02.2017 № 19)
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Федеральная служба по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций
Подразделение по профилактике коррупционных и иных правонарушений
от  
(Ф.И.О. (при наличии) заявителя,

адрес места жительства,

контактный телефон)
Обращение
Я,  

	,
(указывается фамилия, имя, отчество заявителя (при наличии)
дата рождения	«		»		г.,	
в связи с тем, что в период замещения мною в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций должности

(указать должность)
в мои должностные (служебные) обязанности входили отдельные функции государственного управления в отношении организации, в которой я планирую  

	,
(указывается, что планируется: замещать должность по трудовому договору или выполнять работы
по гражданско-правовому договору)
прошу дать соответствующее согласие и представляю следующую информацию:
организационно-правовая форма, наименование и место нахождения организации

(указываются данные об организации, в которой планируется замещение должности или выполнение работы по гражданско-правовому договору)
вид договора, который планируется заключить с организацией, срок его действия и ежемесячная сумма оплаты по договору:  

замещаемые мною должности федеральной государственной гражданской службы в течение последних двух лет до дня увольнения (планируемого увольнения) с федеральной государственной гражданской службы:  

(перечислить)
должностные (служебные) обязанности, исполняемые во время замещения должности федеральной государственной гражданской службы, связанные с государственным управлением вышеуказанной организацией:  

(перечислить)
Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать при рассмотрении настоящего обращения (нужное подчеркнуть) на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов.
«		»		20		г.				
							(подпись лица,
направляющего заявление)		(расшифровка подписи)