Приложение 3. Протокол приема квалификационных экзаменов

Приложение 3

к Инструкции по применению Правил

сдачи квалификационных экзаменов и

выдачи водительских удостоверений

ПРОТОКОЛ N _____

ОТ "__" __________ 19__ Г.

ПРИЕМА КВАЛИФИКАЦИОННЫХ ЭКЗАМЕНОВ

__________________________________________________________________

(наименование подразделения Госавтоинспекции)

Экзаменатор ______________________________________________________

(должность, звание, фамилия, и.о.)

┌───┬────────┬──────────┬──────┬─────┬───────────────────────────┐

│ N │Фамилия,│ Число, │Кате- │Обра-│ Результаты экзаменов │

│п/п│имя, │месяц, год│гория │зов. ├─────────────┬─────────────┤

│ │отчество│ рождения │ТС │учре-│теоретический│практический │

│ │экзаме- │ │ │жде- ├───────┬─────┼───────┬─────┤

│ │нуемого │ │ │ние │первич.│сдал,│первич.│сдал,│

│ │ │ │ │ │ или │ не │ или │ не │

│ │ │ │ │ │ повт. │сдал │ повт. │сдал │

├───┼────────┼──────────┼──────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┤

└───┴────────┴──────────┴──────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┘

Экзаменатор _______________

(подпись)